معلومة

هل الميثامفيتامين يشفي الجروح والالتهابات والأمراض؟


حسنًا ، يبدو هذا جنونًا ولكن بناءً على نتائج البحث هذه ، من الآمن افتراض أن الميثامفيتامين سيسمح للجروح والأمراض بالشفاء بشكل أسرع عن طريق الإنترلوكين 6. من ناحية أخرى ، فإن استخدام الميثامفيتامين أثناء المرض قد يسبب سمية عصبية أعلى بسبب ارتفاع الحرارة الشديد والحمى.

صححني إذا كنت مخطئا:

أولاً ، يزيد الدوبامين من إفراز الإنترلوكين 6 (IL-6) ويثبط إطلاق عامل نخر الورم. انترلوكين 6 هو مصدر الحمى وارتفاع الحرارة. الأهم من ذلك أن IL-6 يشفي الجروح الجلدية. الهدف الرئيسي هو تنظيم جهاز المناعة عن طريق رفع درجة الحرارة وخفضها اعتمادًا على ما إذا كان الشخص مريضًا أم لا. إن رفع درجة حرارة الجسم سيمنع الشخص من الإصابة بالمرض وسيجعل التئام الجروح أسرع ، ولكنه سيحفز السمية العصبية ، وخفضها سيمنع السمية العصبية ولكنه يجعل الشخص عرضة للعدوى. وفقًا لـ Wikipedia ، يحفز IL-6 عمليات الالتهاب والمناعة الذاتية في العديد من الأمراض مثل مرض السكري وتصلب الشرايين والاكتئاب ومرض الزهايمر (على الرغم من أن مرض الزهايمر يعتمد على استنفاد الدوبامين ، وكان لدى الأشخاص المصابين بمرض الزهايمر مستويات أعلى بشكل ملحوظ من IL -6 ، وهو أمر مثير للدهشة ، أحد الاحتمالات يرجع إلى حقيقة أن الدوبامين يزيد من إفراز الإنترلوكين 6 ، وبدون الدوبامين ، لا يمكن إطلاق IL-6 ، مما يعني أن المزيد من IL-6 سيتم استقلابه ولكن لن يتم استخدامه).

IL-6 هو أيضًا السبب الرئيسي ، وربما الوحيد ، للتسمم العصبي الناجم عن الميثامفيتامين. وهي مسؤولة عن السمية العصبية بوسائل تشمل ، على سبيل المثال لا الحصر ، موت الخلايا وتوليد أنواع الأكسجين التفاعلية وتلف الخلايا العصبية. خفض درجة الحرارة البيئية يمنع بشكل كبير السمية العصبية. للتحقق من هذا الادعاء ، بحثت في Google عن "السمية العصبية للميثامفيتامين إنترلوكين -6" ، وتوصلت إلى هذه المقالة ، مما يعزز الدليل على أن الميثامفيتامين يقوي إلى حد كبير ارتفاع الحرارة الناجم عن IL-6 و IL-6 هو نتيجة السمية العصبية التي يسببها الميثامفيتامين ، مثل الفئران المصابة بـ طفرة لـ IL-6 تمنع السمية العصبية التي يسببها الميثامفيتامين ، مما يعني أيضًا أن هذه الفئران لن تكون قادرة على التعافي بشكل أسرع.

لإحضار تحديث لهذا المنشور ، وجدت هذه الورقة التي تظهر أن السعادة تقوي جهاز المناعة. لكن هذا تأثير ضئيل للغاية حيث ينتج الميثامفيتامين أكثر من 1000 "وحدة" من الدوبامين ، مقارنة بـ 300 وحدة ينتجها الكوكايين. سيكون الميث أكثر كفاءة.

لتقديم المزيد من التحديثات ، يبدو أن افتراضاتي كانت صحيحة. بواسطة googling "site: nih.gov methamphetamine neuroprotective" ، تم توجيهي إلى ما يلي: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24333768 و https://www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed / 25724762

والمثير للدهشة أنه عامل حماية للأعصاب عقب السكتة الدماغية.

لذا ، بوضع كل هذا في الاعتبار ، هل من الممكن أن يعالج الميثامفيتامين الجروح والأمراض (بينما يسبب في نفس الوقت السمية العصبية)؟

جاء هذا الافتراض بالنسبة لي لأن لدي قطة عدوانية ، وكلما كنت أتناول الميثامفيتامين لاحظت كيف ستلتئم الجروح الناتجة عن خدش قطة في غضون يوم أو يومين بدلاً من أسبوع.


تأثير الكريستال ميث على الجلد

الميثامفيتامين ، أو الكريستال ميث ، عقار خطير ومسبب للإدمان يحفز الجهاز العصبي المركزي على إحداث شعور بالنشوة. يمكنك تناول مسحوق الميثامفيتامين الكريستالي الأبيض عن طريق الشم والذوبان والشرب أو عن طريق الحقن. وفقًا للمعهد الوطني لتعاطي المخدرات ، هناك العديد من الآثار الجانبية للميثامفيتامين بما في ذلك القلق والنوبات والقيء والهلوسة وحتى الموت 1. بالإضافة إلى هذه الآثار الجانبية ، يمكن للميثامفيتامين أيضًا أن يعيث فسادًا على بشرتك.


المواد الخاضعة للرقابة والجروح ذات الصلة

الهيروين - المضاعفات الدوائية عن طريق الوريد
الخراجات شائعة عند من يتعاطون الهيروين لأن المادة غير معقمة وغالبًا ما تختلط بحمض الستريك. يمكن أن يسبب حامض الستريك أيضًا حروقًا حمضية في الأوعية أو الأنسجة تحت الجلد ، مما يؤدي إلى النخر. يمكن تدخين الهيروين أو شمه أو حقنه. كلما كان الإدمان أقوى ، كلما كان المستخدم أكثر ملاءمة لحقن المخدر. أصبحت عدوى الجلد والجروح من نوع موقع الحقن أكثر من "القاعدة". يعد انهيار الجلد ، والخراج ، والعدوى ، والإنتان ، وتجلط الأوردة العميقة ، والبتر أمرًا شائعًا. يحقن متعاطي المخدرات في أذرعهم وأرجلهم وحتى أعضائهم التناسلية لإخفاء الموقع. عندما لا يتمكن المستخدم من العثور على موقع جيد (طقطقة الجلد) ، يمكن أن يتراكم الدواء تحت الجلد ويتم امتصاصه في الأنسجة تحت الجلد.

الميثامفيتامين - عث الميث وعضات الساعد
من المعروف أن الأشخاص الذين يتعاطون الميثامفيتامين يعانون من تقرحات مفتوحة على أجسادهم. يمكن أن يحدث هذا إذا كان المستخدم يدخن أو يشخر أو يحقن المخدرات. تحدث الجروح المفتوحة أو "البثور" غالبًا بسبب الهلوسة لما يُشار إليه باسم "عث الميثامفيتامين" أو "لدغات الكرنك" التي يعتقد مستخدمو الميثامفيتامين أنها تحت جلدهم. من الشائع أن يشعر متعاطو الميثامفيتامين بالقلق أو أن الحشرات تأكلهم أحياء. يمكن أن تؤدي هذه المناطق المفتوحة من الجلد إلى الإصابة.

كروكوديل - النخر الناتج عن الجلد
كروكوديل هو اسم شارع ديسومورفين. يتم حقن هذا الدواء ويؤدي إلى نخر الجلد. لاحظ الأطباء الروس لأول مرة وجود جروح بظهور جلد التمساح في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين. كان الدواء يصنع في منازل الروس والسيبيريا. يتسبب الكروكوديل في نخر الجلد ويضر بالأعضاء الداخلية. كما تمت الإشارة إليه على أنه "عقار أكل اللحم". التهابات العظام وبتر الأطراف شائعة. انتشر كروكوديل منذ ذلك الحين إلى أوروبا والولايات المتحدة (يوتا وإلينوي وأريزونا وأوهايو). 1


التحقيق في الخصائص المضادة للبكتيريا والتئام الجروح من الصفائح الدموية محللة ضد Acinetobacter baumannii و Klebsiella pneumoniae والتهابات الجروح الحارقة

الخلفية والهدف: أصبح علاج التهابات جرح الحروق تحديًا عالميًا نظرًا لانتشار البكتيريا المقاومة للأدوية المتعددة ، لذلك من الضروري تطوير خيارات علاج جديدة للعدوى المذكورة. لفتت الصفائح الدموية الكثير من الاهتمام لهذا الغرض لأنها مصدر آمن وفعال من حيث التكلفة لمختلف الببتيدات المضادة للميكروبات وعوامل النمو. قيمت الدراسة الحالية التأثيرات المضادة للبكتيريا وخصائص التئام الجروح للمواد الحيوية المشتقة من الصفائح الدموية (PdB) ضد عدوى الجروح الحارقة بالبكتيريا Acinetobacter baumannii و Klebsiella pneumoniae.

أساليب: تم تحضير PdB من خلال عملية التجميد والذوبان وبعد ذلك ، تم تحديد التأثير المضاد للبكتيريا في المختبر عن طريق نشر القرص وطرق التخفيف الدقيق في المرق. بعد ذلك ، تم إحداث جرح حروق لـ 56 جرذًا ، مصابة بكل من البكتيريا ، وتم إجراء الإعطاء الموضعي لتقييم التأثيرات المضادة للبكتيريا وخصائص التئام الجروح لـ PdB.

نتائج: أظهرت النتائج في المختبر أن PdB يثبط نمو A. baumannii بأعلى جرعة (0.5) ، بينما لم نكتشف أي تأثيرات مثبطة ضد K. pneumoniae. على النقيض من ذلك ، أدى PdB إلى تثبيط نمو البكتيريا في جروح الحيوانات المعالجة مقارنة بمجموعات الضبط (قيمة P & lt 0.05). أشارت التقييمات العيانية إلى التحسن الكبير في إغلاق الجرح في الحيوانات المعالجة. بالإضافة إلى ذلك ، أظهر الفحص التشريحي المرضي أن علاج الفئران بـ PdB أدى إلى زيادة كبيرة في إعادة تكوين النسيج الظهاري وتخفيف تكوين النسيج الحبيبي (قيمة P & lt 0.05).

استنتاج: يعد استخدام PdB الموضعي استراتيجية جذابة لعلاج التهابات جرح الحرق A. baumannii و K. pneumoniae لأنه يثبط نمو البكتيريا ويعزز خصائص التئام الجروح.

الكلمات الدالة: A. baumannii حرق الجرح عدوى K. الرئوية مشتق الصفائح الدموية المواد الحيوية.

بيان تضارب المصالح

يعلن المؤلفون أنه لا يوجد تضارب محتمل في المصالح في هذه الدراسة.


هل الميثامفيتامين يشفي الجروح والالتهابات والأمراض؟ - مادة الاحياء

مقاومة للميثيسيلين المكورات العنقودية الذهبية تعد عدوى (MRSA) واستخدام الميثامفيتامين من مشاكل الصحة العامة الناشئة. أجرينا تحقيقًا في الحالات والشواهد لتحديد عوامل الخطر لجلد MRSA وعدوى الأنسجة الرخوة (SSTIs) في سكان مجتمع ريفي جنوب شرق الولايات المتحدة إلى حد كبير. كان مرضى الحالات أشخاصًا يبلغون من العمر 12 عامًا وكان لديهم عناصر تحكم SSTIs قابلة للثقافة ولم يكن لديهم SSTIs. من أصل 119 حالة تم تحديدها ، كان سبب 81 (68.1٪) جرثومة MRSA. تم الإبلاغ عن استخدام الميثامفيتامين في 9.9٪ من مرضى الحالات و 1.8٪ من مجموعة الشواهد. بعد تعديل العمر والجنس والعرق ، كان المرضى الذين يعانون من MRSA SSTIs أكثر احتمالية من المجموعة الضابطة لاستخدام الميثامفيتامين مؤخرًا (نسبة الأرجحية 5.10 ، فاصل الثقة 95٪ 1.55-16.79). تسببت MRSA في معظم حالات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في هذه الفئة من السكان. قد يحدث انتقال MRSA بين مستخدمي الميثامفيتامين في هذا المجتمع.

مقاومة للميثيسيلين المكورات العنقودية الذهبية (MRSA) هي مشكلة صحية عامة متنامية للمجتمعات الحضرية والريفية في الولايات المتحدة (1,2). يعد الجلد والأنسجة الرخوة من أكثر المواقع شيوعًا لعدوى بكتيريا MRSA ، حيث تشكل نسبة 75٪ من الإصابة بجرثومة MRSA (3,4). التهابات الجلد والأنسجة الرخوة (SSTIs) ، التي تحدث عادة بسبب بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية، تمثل سنويًا ما يقدر بـ 11.6 مليون زيارة لأقسام العيادات الخارجية بالمستشفيات وأقسام الطوارئ في الولايات المتحدة (5) ، وزادت نسبة SSTIs التي تسببها MRSA في أقسام الطوارئ الحضرية من 29٪ في 2001 و 2002 إلى 64٪ في 2003 و 2004 (6). كانت بعض التقارير الأولى عن جرثومة MRSA في متعاطي المخدرات بالحقن في المناطق الحضرية في ديترويت خلال أوائل الثمانينيات (7,8).

أدى استخدام الميثامفيتامين غير القانوني في الولايات المتحدة إلى ارتفاع عدد حالات دخول المستشفيات المرتبطة بالميثامفيتامين من أوائل الثمانينيات وحتى أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين (9). في عام 2004 ، أبلغ 0.2 ٪ من السكان الوطنيين و 12 عامًا من العمر عن استخدام الميثامفيتامين في الشهر السابق ، وأفاد 0.6 ٪ باستخدامه في العام السابق (10). تم الإبلاغ عن انتشار استخدام الميثامفيتامين بنسبة 5 ٪ في السكان المعرضين للخطر مثل الشباب من الأحياء الحضرية منخفضة الدخل (11) والرجال الحضريون المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يمارسون الجنس مع الرجال (12).

في 2 أغسطس 2005 ، دعا قسم الصحة العامة في جورجيا مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) للمساعدة في تحقيق في الموقع لزيادة حالات الإصابة بمرض الإيدز بين المرضى في عيادة منخفضة التكلفة مقابل رسوم في المناطق الريفية. جورجيا. لاحظت ممرضة العيادة وجود تاريخ من استخدام الميثامفيتامين في العديد من المرضى الذين يعانون من SSTIs. ارتبط استخدام الميثامفيتامين بالعدوى الجلدية بجرثومة MRSA بين الرجال الحضر المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يمارسون الجنس مع الرجال (12) ، ولكن لم تقم أي دراسة بتقييم ارتباط استخدام الميثامفيتامين وعدوى MRSA في مجتمع به عدد كبير من سكان الريف. كانت أهداف هذا التحقيق لتحديد آثار الصحة العامة وتحديد عوامل الخطر ، بما في ذلك استخدام الميتامفيتامين ، ل MRSA SSTI بين سكان المجتمع في جنوب شرق الولايات المتحدة.

أساليب

التحقيق الوبائي

أجرينا تحقيقًا مستقبليًا في الحالات والشواهد في 3 أقسام للطوارئ و 3 عيادات للرعاية العاجلة في جورجيا من 6 سبتمبر إلى 31 أكتوبر 2005. عيادتان منخفضتا التكلفة للرعاية العاجلة تخدمان بشكل أساسي السكان ذوي الدخل المنخفض وجميع أقسام الطوارئ في 3 - تم تضمين منطقة المقاطعة في محاولة لالتقاط المواقع التي قد يطلب فيها مستخدمو الميتامفيتامين الرعاية الطبية لـ SSTI. كانت عيادة الرعاية العاجلة الثالثة تابعة لأحد المستشفيات المشاركة ولكنها كانت تقع في مقاطعة مجاورة. وفقًا لتعداد الولايات المتحدة لعام 2000 ، يعيش 43.9٪ من سكان هذه المقاطعات الثلاث في المناطق الريفية (13).

لقد عرّفنا حالة المريض على أنه شخص يبلغ من العمر 12 عامًا مع ثقافة مخبرية - أكدنا SSTI الذي جاء إلى قسم الطوارئ أو العيادة المشاركة لتلقي العلاج خلال فترة التحقيق. حدد الأطباء في المؤسسات المشاركة المرضى الذين يعانون من SSTIs القابلة للزراعة وطُلب منهم شق وتجفيف وثقافة جميع الجلد والأنسجة الرخوة المصابة. لم يتم تضمين مرضى SSTIs غير المستزرعة ، مثل التهاب النسيج الخلوي البسيط. تم تسجيل المرضى الذين لا تتحدث الإنجليزية لغتهم الأساسية إذا كان بإمكانهم التحدث باللغة الإنجليزية بطلاقة كافية للإجابة على أسئلة الاستطلاع. يمكن أيضًا تسجيل المرضى الذين يعانون من SSTI الجديد أو المتكرر ، ومع ذلك ، فقد استبعدنا المرضى الذين سبق لهم التسجيل في التحقيق.

كانت الضوابط من المرضى الذين يبلغون من العمر 12 عامًا دون أي عدوى جلدية حالية والذين تمت مطابقة تواترهم من خلال موقع الفحص بمعدل 3 عناصر تحكم لمريض واحد مصاب بعدوى MRSA. تم استبعاد الضوابط إذا أبلغت عن إصابة جلدية حالية أو إذا تم تحديد العدوى في الفحص البدني. يمكن تسجيل الأشخاص كمرضى مراقبة إذا كان المرض طفيفًا ويمكن مقارنته في شدته بمرض SSTI. على سبيل المثال ، تم استبعاد المرضى الذين يعانون من صدمات كبيرة والمرضى المصابين بأمراض خطيرة من اختيار المجموعة الضابطة.

عند التماس العلاج ، وافق المرضى طواعية على إجراء مقابلات معهم من قبل طاقم مدرب من مرافق الرعاية الصحية المشاركة ، أو أقسام الصحة العامة المحلية ، أو مركز السيطرة على الأمراض لتحديد مرضى SSTI. لضمان أكبر قدر ممكن من الخصوصية ، تُجرى المقابلات عادةً في غرفة المريض دون وجود أفراد من العائلة أو الأصدقاء. احتوى استطلاع المقابلة على أسئلة حول التركيبة السكانية والتاريخ السريري وعوامل الخطر المحتملة لـ SSTI. سُئل كل مريض عن سؤال محدد حول استخدام الميثامفيتامين: "في الأشهر الثلاثة الماضية ، هل استخدمت الميثامفيتامين (الكريستال ميث أو ميث)؟" إذا أجاب المريض بنعم ، فقد تم طرح سؤالين للمتابعة: 1) "كيف تناولت الميثامفيتامين؟" مع الخيارات "مدخن أو استنشاق" ، "حقنة" ، "ابتلع أو تناولت حبوب منع الحمل" ، و 2) "هل شاركت معدات المخدرات أو شطف الماء مع أي شخص آخر ، بما في ذلك شخص مهم آخر؟" لتحديد التعرض للرعاية الصحية ، سُئل المرضى عما إذا كانوا قد خضعوا لعملية جراحية أو غسيل الكلى أو إذا كانوا قد مكثوا طوال الليل في المستشفى خلال الأشهر الثلاثة السابقة. أُعطي جميع المرضى وأولياء أمورهم إذا كان عمر المرضى أقل من 18 عامًا خطابًا يشرح التحقيق وطُلب منهم إعطاء موافقة مستنيرة شفهية للتسجيل في التحقيق. تم اعتبار هذا التحقيق مستثنى من المراجعة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية CDC لأنه كان جزءًا من استجابة الصحة العامة من قبل CDC وقسم جورجيا للصحة العامة. درسنا الاتجاهات في بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية عدوى الجلد والثقافات في أحد أقسام الطوارئ الرئيسية في تحقيقنا من خلال مراجعة رموز الفواتير وتقارير علم الأحياء الدقيقة المخبرية من يناير 2004 حتى سبتمبر 2005 ، بداية تحقيق مسح الحالات والشواهد.

تحقيقات المختبر

تم الحصول على العينات من موقع إصابة واحد على الأقل في جميع مرضى الحالات. قام الموظفون في جميع أقسام الطوارئ الثلاثة بالمستشفى وعيادة الرعاية العاجلة التابعة للمستشفى المعني بجمع الثقافات وأجروا اختبار الحساسية للأدوية المضادة للميكروبات في منشآتهم. أرسلت عيادتان منخفضتا التكلفة للرعاية العاجلة جميع الثقافات إلى مراكز السيطرة على الأمراض من أجل الثقافة واختبار حساسية الأدوية المضادة للميكروبات. أرسلت جميع مواقع التحقيق الستة كلاً من MRSA و methicillin-susceptible بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية (MSSA) يعزل إلى CDC لمزيد من التوصيف.

تم اختبار جميع العزلات المتاحة من مستخدمي الميثامفيتامين وعينة عشوائية من العزلات غير المرتبطة باستخدام الميثامفيتامين من كل موقع من مواقع الفحص الستة في مركز السيطرة على الأمراض من أجل التأثر بمضادات الميكروبات من خلال طريقة مرق معهد المعايير السريرية والمخبرية (14). اختبرنا الحساسية للكلورامفينيكول ، الكليندامايسين ، دابتوميسين ، دوكسيسيكلين ، إريثروميسين ، جنتاميسين ، ليفوفلوكساسين ، لينزوليد ، أوكساسيلين ، بنسلين ، ريفامبين ، تتراسيكلين ، تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول ، وفانكومايسين. بالإضافة إلى ذلك ، أجرينا اختبار انتشار قرص سيفوكستين للتنبؤ ميكمقاومة بوساطة الأوكساسيلين (14) واختبار منطقة D لمقاومة الكليندامايسين المحرض (15). تم اختبار العزلات أيضًا باستخدام PCR للجينات التي تشفر كروموسوم كاسيت المكورات العنقودية ميك (SCCميك) مركب المقاومة ، والسم الخلوي بانتون فالنتين (PVL) ، وسم متلازمة الصدمة السامة (16). تم تحليل الحمض النووي للكروموسومات بواسطة الرحلان الكهربائي للهلام النبضي (PFGE) بعد الهضم باستخدام SMAأنا تقييد نوكلياز داخلية (17). تم تحديد العلاقة بين أنماط PFGE في العزلات المختلفة باستخدام معاملات النرد والارتباط بنسبة 80٪ بطريقة المجموعة الزوجية غير الموزونة مع المتوسطات الحسابية (الرياضيات التطبيقية ، الأرقام الحيوية ، أوستن ، تكساس ، الولايات المتحدة الأمريكية) (18).

أساليب إحصائية

أجرينا تحليلًا أحادي المتغير للبيانات لوصف التركيبة السكانية للمريض وقارننا المتغيرات الثنائية والفئوية مع متغيرات الاختبار المستمرة χ 2 باستخدام ر اختبار مع تباينات غير متكافئة. قمنا بتقييم عوامل الخطر لـ MRSA SSTIs باستخدام الانحدار اللوجستي الشرطي مع التقسيم الطبقي حسب موقع التحقيق. تم تعديل تقديرات المخاطر للعمر (مصنفة على أنها 18 سنة ، و 19 - 34 سنة ، و 35 - 64 سنة ، و GT 65 سنة) ، والجنس ، والعرق (مصنفة على أنها بيضاء وغير بيضاء) لأنها كانت متغيرات مربكة محتملة.

نتائج

التحقيق الوبائي

حددنا 119 حالة من مرضى التهابات الجلد في التحقيق. تم عزل MRSA من 81 (68.1٪) من الجلد والأنسجة الرخوة ، MSSA من 20 (16.8٪) ، وبكتيريا أخرى غير بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية من 18 (15.1٪) (الجدول 1). مقارنة بالضوابط مع عدم وجود عدوى جلدية ، كانت نسبة أعلى من المرضى الذين يعانون من MRSA SSTIs من الذكور (p & lt0.001). لم تختلف نسبة المرضى الذكور بشكل كبير بين المجموعة الضابطة والمرضى الذين يعانون من MSSA أو غيرهم.بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية SSTIs (p = 0.67 لـ MSSA ، p = 0.12 لغير -بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية) أو بين مرضى MRSA و MSSA SSTIs (p = 0.16).

تم تحديد خمسة عشر مريضًا أبلغوا مؤخرًا عن استخدام الميثامفيتامين: 8 مصابين بـ MRSA SSTIs ، و 2 مصابين بـ MSSA SSTIs ، و 5 عناصر تحكم. كان نصف مستخدمي الميثامفيتامين (8 [53.3٪]) من الذكور. أفاد عشرة بالمائة من المرضى المصابين بعدوى الجلد بالجرثومة العنقودية المقاومة للمشسللن (8/81) باستخدام الميثامفيتامين في الأشهر الثلاثة الماضية ، أكثر بكثير من 2٪ من الضوابط (5/283) الذين أبلغوا عن هذا السلوك (p & lt0.001). بعد التعديل وفقًا للعمر والجنس والعرق ، قررنا أن المرضى الذين يعانون من MRSA SSTI كانوا أكثر عرضة بشكل ملحوظ لاستخدام الميثامفيتامين مؤخرًا مقارنةً بالضوابط (نسبة الأرجحية المعدلة [AOR] 5.10 ، فاصل الثقة 95٪ [CI] 1.55-16.79) ( الجدول 2). من بين مستخدمي الميثامفيتامين الثمانية المصابين بجرثومة MRSA SSTIs ، قام معظم (5 [62.5٪]) بتدخين أو استنشاق العقار. فقط 1 (12.5٪) حقنوا العقار ، و 1 (12.5٪) أخذوا الدواء عن طريق الفم. بالنسبة لمستخدم واحد من الميثامفيتامين مصاب بجرثومة MRSA SSTI ، لم نتمكن من تحديد مسار إدارة الدواء. من بين مستخدمي الميثامفيتامين الثمانية المصابين بجرثومة MRSA SSTI في تحقيقنا ، أبلغ 2 (25.0٪) عن مشاركة معدات الأدوية أو مياه الشطف مع أشخاص آخرين ، لم يكن لدينا معلومات عن سلوك مشاركة العقاقير لمستخدم واحد من ميثامفيتامين مصاب بجرثومة MRSA SSTI.

في مجتمع دراستنا ، كان وجود عدوى جلدية خلال الأشهر الثلاثة الماضية هو العامل الأكثر ارتباطًا بالعدوى الجلدية الحالية بالجرثومة MRSA (AOR 7.92 ، 95٪ CI 4.10-15.28) (الجدول 2).كان الاتصال الجنسي الأخير مع شخص مصاب بعدوى جلدية أيضًا عامل خطر مهم للإصابة بمرض جلدي MRSA (AOR 5.42، 95٪ CI 1.68–17.50) ، عند مقارنته بالاتصال الجنسي الحديث مع شخص غير مصاب بعدوى جلدية. ارتبط سلوك مص الجلد المتكرر بشكل مستقل بـ MRSA SSTI (AOR 2.53 ، 95٪ CI 1.22-5.23). كان للظروف المعيشية المزدحمة ، المعرفة بـ & gt1 شخص لكل غرفة نوم ، ارتباط صغير ولكن مهم مع MRSA SSTI (AOR 1.78 ، 95٪ CI 1.004-3.15).

فقط 10 ٪ من مرضى MRSA لديهم عوامل الخطر المرتبطة بالرعاية الصحية المرتبطة تقليديًا بعدوى MRSA ، أي الاستشفاء الأخير أو الجراحة أو غسيل الكلى. تضمنت العوامل الإضافية غير المرتبطة بشكل كبير بـ MRSA SSTI في مجتمع دراستنا استخدام العوامل المضادة للميكروبات في الأشهر الستة السابقة ، والإقامة الأخيرة في السجن أو السجن ، والاستحمام أقل من اليوم ، وتاريخ مرض السكري أو أمراض الكبد ، والوشم الحديث أو ثقب الجسم ، و المشاركة في الرياضات التي تتطلب الاحتكاك الجسدي في الأشهر الثلاثة الماضية. بالإضافة إلى ذلك ، كان عدد قليل جدًا من المرضى أو لم يكن هناك أي من المرضى مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (2 [0.5٪]) ، أو بلا مأوى (0) ، أو مارسوا الجنس مؤخرًا مع شخص من نفس الجنس (7 [1.6٪]) ، مما يشير إلى أن أياً من هؤلاء لا يمثل خطرًا كبيرًا عوامل MRSA SSTI في هذه الفئة من السكان.

الشكل 1. عدد المكورات العنقودية الذهبية التهابات الجلد في قسم الطوارئ جنوب شرق الولايات المتحدة ، يناير 2004- سبتمبر 2005.

عدد الزيارات لـ بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية زادت التهابات الجلد في أحد أقسام الطوارئ الرئيسية في تحقيقنا من 1 لكل 1000 زيارة لقسم الطوارئ إلى 12 لكل 1000 زيارة على مدار العشرين شهرًا التي سبقت التحقيق (الشكل 1). يمثل قسم الطوارئ هذا 46.2 ٪ من جميع المشاركين في الدراسة في تحقيقنا. خلال نفس الفترة ، زادت عدوى بكتيريا MRSA من 2 إلى 38 شهريًا في نفس قسم الطوارئ. معظم أقسام الطوارئ بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية كانت الثقافات لكل من SSTIs وغير SSTI مقاومة للميثيسيلين ، مع بقاء انتشار مقاومة الميثيسيلين مستقرًا خلال نفس فترة 20 شهرًا (متوسط ​​82٪ ، النطاق 50-100٪).

تحقيقات المختبر

كانت MRSA (n = 32) و MSSA (n = 13) عرضة بشكل شائع للكليندامايسين والدابتومايسين والدوكسيسيكلين والجنتاميسين والليفوفلوكساسين واللينزوليد والريفامبين والتتراسيكلين وتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول والفانكومايسين (الجدول 3). لم يكن أي من عزلات MRSA وفقط 1 (7.7٪) من عزلات MSSA لديها مقاومة محفزة للكلندامايسين. كانت أنماط قابلية MRSA للعزلات من مستخدمي الميثامفيتامين وغير المستخدمين متشابهة ، باستثناء أنه تم العثور على كل من عزلات MRSA المعرضة للإريثروميسين في أولئك الذين لم يستخدموا الميثامفيتامين. كان عزل MSSA من مستخدم الميتامفيتامين عرضة للجميع باستثناء البنسلين.

الشكل 2. Dendrogram لأنواع المجال النبضي لمقاومة الميثيسيلين المكورات العنقودية الذهبية (MRSA) وحساسية الميثيسيلين بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية (MSSA) معزول عن مستخدمي الميثامفيتامين.

اكتشفنا جينات PVL في جميع عزلات MRSA و 5 (41.7 ٪) عزلات MSSA ومع ذلك ، فإن عزل MSSA من مستخدم الميتامفيتامين لم يحمل موضع PVL. جميع عزلات MRSA المتاحة من 6 من مستخدمي الميثامفيتامين و 21 من غير مستخدمي الميثامفيتامين لديهم النوع الرابع SCCميك مجمع المقاومة وكان نوع PFGE USA300. كانت معظم عزلات MRSA عبارة عن سلالة واحدة ، من نوع PFGE USA300-0114 (4 [66.7٪] كانوا من مستخدمي الميتامفيتامين ، 15 [71.4٪] كانوا من غير مستخدمي الميثامفيتامين) (الشكل 2). ثلث (33.3٪) من عزلات MRSA من مستخدمي الميثامفيتامين وخمس (19.0٪) من عزلات MRSA من مستخدمي غير الميثامفيتامين كانت متغيرات من USA300-0114 ، مثل USA300-0047.

مناقشة

تسببت MRSA في أكثر من ثلثي جميع الإصابات الجلدية في مجتمع جورجيا الذي درسناه ، وهو من بين أعلى المعدلات المبلغ عنها لجرثومة MRSA في SSTI على مستوى البلاد (16). وجدنا أن العديد من عوامل الخطر المعروفة سابقًا للإصابة بعدوى الجلد بجرثومة MRSA ، مثل العدوى الجلدية الحديثة والتلامس المنزلي مع شخص مصاب بعدوى جلدية (19) ، كانت شائعة في هذه الفئة من السكان. ومع ذلك ، حددنا أيضًا ارتباطًا جديدًا بين عدوى الجلد MRSA واستخدام الميثامفيتامين في مجتمع به عدد كبير من سكان الريف. تم الإبلاغ عن استخدام الميثامفيتامين في ما يقرب من 1 من كل 10 مرضى مصابين بجرثومة MRSA SSTI وكان أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من عدوى الجلد MRSA مقارنة بالمرضى غير المصابين بعدوى جلدية. بينما تحدث معظم MRSA SSTI المرتبطة بالمجتمع في الأشخاص الذين ليس لديهم عوامل خطر محددة (16) ، يبدو أن بعض الأماكن مثل السجون ومرافق التدريب العسكري تسهل وتضخم انتقال MRSA (20,21). قد يحدث تضخيم مماثل للانتقال بين مستخدمي الميثامفيتامين في هذا المجتمع.

يرتبط استخدام الميثامفيتامين بعدد من عوامل الخطر الاجتماعية والاقتصادية والسلوكية التي قد تهيئ الأشخاص لجرثومة MRSA SSTI. وجدنا أن MRSA SSTI مرتبط بالعيش مع شخص مصاب بعدوى جلدية ، مما قد يزيد من ملامسة الجلد للأشخاص المصابين. ارتبط مص الجلد أيضًا بـ MRSA SSTI. يتسبب استخدام الميثامفيتامين في حدوث تكوين ، وهو إحساس بشيء يزحف على الجسم أو تحت الجلد ، مما قد يؤدي إلى سلوك مص الجلد ، وتكسر الجلد ، وبوابات العدوى. ارتبطت عادات النظافة السيئة الأخرى التي يمكن أن تكسر الجلد ، مثل قضم الأظافر ، بـ MRSA SSTI (12). قد يترافق استخدام الميثامفيتامين مع الوصول المحدود إلى الرعاية الطبية ، والإقامة في المرافق الإصلاحية ، والتشرد ، وكلها مرتبطة بـ MRSA SSTI في الدراسات السابقة (20,22). ومع ذلك ، لم يجد تحقيقنا أن هذه عوامل خطر كبيرة لجرثومة MRSA SSTI في هذه الفئة من السكان.

ارتبط استخدام الميثامفيتامين بفيروس نقص المناعة البشرية (23) والالتهابات البكتيرية المنقولة جنسيًا (24) ، يُزعم أنه ناتج عن زيادة الجنس غير المحمي المرتبط بخاصية التحفيز الجنسي للدواء. وجدت دراسة أجريت على الرجال الحضر المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يمارسون الجنس مع رجال أنه بالإضافة إلى استخدام الميثامفيتامين ، فإن استخدام عقاقير أخرى محفزة جنسيًا مثل النترات ("بوبرس") والسيلدينافيل (على سبيل المثال ، الفياجرا) كان مرتبطًا بـ MRSA SSTI (12). تشير هذه النتائج السابقة ونتائج التحقيق الحالي إلى أن استخدام الميثامفيتامين والأدوية الأخرى المحفزة جنسيًا قد يزيد الاتصال الجنسي المباشر من الجلد إلى الجلد وانتقال MRSA ، والذي يمكن أن ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي (25). وجدنا خطرًا متزايدًا للإصابة بـ MRSA SSTI في المرضى الذين مارسوا الجنس مؤخرًا مع شخص مصاب بعدوى جلدية.

قد يعمل حقن الدواء كطريقة لإدخال البكتيريا في الجلد إذا فشل المستخدمون في تنظيف مواقع الحقن أو مشاركة أدوات الأدوية والعناصر الأخرى التي يحتمل أن تكون ملوثة (26). يمكن أن يؤدي حقن الميثامفيتامين إلى انتقال مسببات الأمراض المنقولة بالدم عند مشاركة معدات الحقن ، كما هو موضح في تفشي التهاب الكبد B بين مستخدمي الميثامفيتامين في وايومنغ (27). وجدت سلسلة حالة حديثة من 14 مريضًا مصابًا بالتهاب اللفافة الناخر بجرثومة MRSA أن 43 ٪ من المرضى قد تعاطوا حاليًا أو في الماضي تعاطي المخدرات عن طريق الحقن (28). على عكس التقارير المبكرة عن MRSA في متعاطي المخدرات بالحقن في المناطق الحضرية ، اقترح تحقيقنا أن عدوى الجلد MRSA في مستخدمي الميثامفيتامين لا تعود بالضرورة إلى حقن المخدرات غير النظيفة. قلة من مستخدمي الميثامفيتامين في مجتمعنا قاموا بحقن المخدرات أو مشاركة المعدات بدلاً من ذلك ، فعادة ما قام مستخدمو الميثامفيتامين في هذا المجتمع بتدخين أو استنشاق المخدرات.

زاد العدد المطلق لـ SSTIs في قسم طوارئ واحد في هذا التحقيق خلال 18 شهرًا التي سبقت التحقيق ، لكن النسبة المئوية لعزلات MRSA كانت مستقرة خلال تلك الفترة. أدت هذه الزيادة في SSTIs إلى زيادة مصاحبة في MRSA SSTIs ، والتي كانت أكثر شيوعًا بين الرجال ، وتردد تقارير متكررة عن تفشي MRSA SSTI في السكان الذكور (20,29). لم يكن هذا الاختلاف بين الجنسين بسبب زيادة استخدام الميثامفيتامين لدى الرجال في مجتمعنا ، حيث تم تقسيم مجتمعنا من مستخدمي الميتامفيتامين الذين شملهم الاستطلاع بالتساوي بين الجنسين. كما أننا لم نجد الكثير من عدوى بكتيريا MRSA في المرضى غير البيض. تتناقض هذه النتيجة مع التقارير السابقة عن ارتفاع معدل حدوث MRSA SSTIs في الأمريكيين الأفارقة في المراكز الحضرية مقارنة بالأعراق الأخرى (4) ومن المحتمل أن يعكس التوزيع العرقي الذي يغلب عليه البيض (98.9٪) في هذه المقاطعات الثلاث الريفية في جنوب شرق الولايات المتحدة (13).

وجد التحقيق المختبري أن سلالة MRSA الأكثر شيوعًا التي تسبب SSTI في المجتمع كانت PFGE type USA300-0114 ، وهي سلالة محفوظة بدرجة عالية والتي تورطت في تفشي الأمراض المجتمعية المتعددة (19). ثاني أكثر سلالات MRSA شيوعًا في هذا المجتمع ، والسلالة الأخرى الوحيدة الموجودة بين مستخدمي الميثامفيتامين ، كانت USA300-0047 ، والتي لا يوجد بها سوى فرق واحد من USA300-0114. لم تكن MRSA SSTIs في مستخدمي الميثامفيتامين ناتجة عن سلالة جديدة أو غير معتادة من MRSA ، بل كانت السلالة الأكثر شيوعًا من MRSA في البيئات المجتمعية في جميع أنحاء الولايات المتحدة.

تحقيقنا يخضع لبعض القيود. أولاً ، لم نحدد ولا لدينا بيانات عن كل مريض من SSTI جاء إلى العيادات المشاركة وأقسام الطوارئ لتلقي العلاج ، ولم يقدم كل مريض مصابًا بـ SSTI عينات للثقافة أو شارك في المسح الذي أجريناه. ثانيًا ، اعتمدنا على تقرير المريض عن استخدام الميثامفيتامين ولم نجري فحوصات الأدوية للتأكيد. ثالثًا ، استبعدنا المرضى الذين لا يستطيعون التحدث إلا باللغة الإسبانية ، الأمر الذي ربما أضاف إلى العدد المنخفض للمشاركين في الدراسة من ذوي الأصول الأسبانية وأثر على قابلية تعميم النتائج. ومع ذلك ، فإن المتحدثين الأساسيين من أصل إسباني ، والمولود في الخارج ، وغير الإنجليزية يشكل كل منهم 5٪ إلى 10٪ فقط من سكان هذه المقاطعات الثلاث (13). رابعًا ، لم نتمكن من اختبار النظريات الفسيولوجية الأخرى حول سبب ارتباط استخدام الميثامفيتامين بجرثومة MRSA ، والتي تشمل إضعاف جهاز المناعة وتعريض المستخدمين لجرثومة MRSA عن طريق تغيير بيئة الأنف. خامسًا ، لم نتمكن من اختبار ما إذا كان الميثامفيتامين نفسه أو أدوات العقاقير ملوثة بجرثومة MRSA. أخيرًا ، ربما حدث انتقال MRSA في هذه الفئة من السكان إما في المجتمع أو في بيئة الرعاية الصحية لبعض الحالات ، لم نتمكن من تحديد أصل سلالات المجتمع.

تحقيقنا له آثار مباشرة على الأطباء. لم يقم معظم الأطباء في أقسام الطوارئ وعيادات الرعاية العاجلة المشاركة بشكل روتيني باستنزاف أو ثقافة SSTIs. الشق والصرف هو العلاج الأساسي لـ SSTI ، ويمكن إعطاء العلاج الدوائي التجريبي بمضادات الميكروبات بالإضافة إلى الشق والتصريف (30). بسبب أنماط المقاومة المتنامية والمتغيرة في المجتمع ، يجب على الأطباء التفكير في استنباط SSTI (30). في هذه الفئة من السكان ، تكون العوامل المضادة للميكروبات الموصى بها حاليًا لعلاج MRSA (على سبيل المثال ، الكليندامايسين ، والدوكسيسيكلين ، وتريميثوبريم-سلفاميثوكسازول) خيارات مناسبة للعلاج التجريبي لمرضى العيادات الخارجية SSTI بسبب الانتشار المنخفض للمقاومة (30.) يجب أيضًا توعية المرضى حول مخاطر انتقال العدوى من خلال الاتصال المنزلي والجنسي من الجلد إلى الجلد. من المحتمل أن يكون انتقال MRSA في هذا المجتمع بسبب عوامل مختلفة ، وقد تكون بعض سلالات المجتمع هذه قد انتقلت من خلال التعرض للرعاية الصحية.

قد يساعد المرضى المصابون بـ MRSA SSTI الذين يسعون إلى العلاج الأطباء على تحديد مجموعة سكانية ضعيفة من مستخدمي الميثامفيتامين. قد تكون تدابير الوقاية ، مثل تحسين النظافة والرعاية الصحيحة للجروح ، مفيدة عند توجيهها إلى مستخدمي الميثامفيتامين. ومع ذلك ، قد تؤثر MRSA SSTIs في مستخدمي الميثامفيتامين أيضًا على أفراد الأسرة والمجتمع الذين لا يستخدمون الميثامفيتامين. تم تداول نفس سلالات MRSA بين المستخدمين وغير المستخدمين في تحقيقنا. يجب أن يكون مسؤولو الصحة العامة والأطباء على دراية بالتحديد المناسب والعلاج المناسب والوقاية من MRSA SSTIs ، والعلاقة بين استخدام الميثامفيتامين و SSTIs.

يعمل الدكتور كوهين أخصائيًا في علم الأوبئة الطبية في فرع أمراض الجهاز التنفسي بقسم الأمراض البكتيرية في مركز السيطرة على الأمراض. تم الانتهاء من هذا التحقيق عندما كان موظفًا لخدمات الاستخبارات الوبائية في قسم تعزيز جودة الرعاية الصحية. اهتماماته البحثية الأساسية هي علم الأوبئة للبكتيريا المقاومة لمضادات الميكروبات ، وسلامة المرضى من الأطفال والأدوية ، والأمراض التي يمكن الوقاية منها باللقاحات.


سيدتي غير المحببة: عندما تكون جرثومة MRSA قبيحة ، لكنها ليست مهددة للحياة

غالبًا ما تلتئم الجروح المصابة ببكتيريا المكورات العنقودية المقاومة للمضادات الحيوية ، ولكن يمكن أن تبقى البكتيريا داخل جسم الشخص وتسبب التهابات في المستقبل.

ميشيل كوندريتش لـ NPR

في أيلول (سبتمبر) الماضي ، ظهر بقعة صغيرة ومثيرة للحكة فوق فخذي الأيسر. ظننت أنني تعرضت لدغة حشرة. كنت أزور مدينة نيويورك في ذلك الوقت ، وكنت قلقًا من أنها قد تكون علامة على بق الفراش.

ولكن بعد أن طرت إلى المنزل ، بدأ الذبح في الانتفاخ. وسرعان ما أصبحت بحجم حبة التوت. لكن بدلاً من أن يكون لونه أزرق ، تحولت الكتلة إلى قرمزي. نظرًا لأنني من النوع الذي لا يستطيع أن يترك بمفرده جيدًا ، فقد حاولت أن أفرقع ذلك. هذا فقط جعل الكتلة تغضب. بدأت تتألم.

اعتقدت أن هذا سيء. هذا ليس جيدا على الإطلاق. كنت قلقة من أن لدغتي قد أصيبت بالعدوى. فكرت في محاولة شق الكتلة بإبرة معقمة. ولكن ماذا لو كنت مصابًا بالتهاب اللفافة الناخر ، وهو مرض تسببه بكتيريا أكل اللحم. لقد بحثت في Google عن "التهاب اللفافة الناخر". (لا تستخدم جوجل التهاب اللفافة الناخر.)

التقطت صورة لكتلي وأرسلتها إلى صديق يشتغل أيضًا في التشخيص الذاتي. أخبرتني قصة عن صديق لصديق تعرض شقيقه للعض من قبل عنكبوت ناسك بني سام في بروكلين وأصيب بالتهاب اللفافة الناخر. لقد بحثت في Google عن "التهاب اللفافة الناخر عنكبوت الناسك البني". (لا تستخدم Google هذا أيضًا.)

لقطات - أخبار الصحة

هل هذه لدغة عنكبوت الناسك البني أم سرطان الجلد؟

عندما وصل الخفقان إلى حجم حبة عنب ممتلئة الجسم ، ذهبت إلى الطبيب.

هنأتني الدكتورة كارين على القدوم وفتحت الكتلة بالمشرط. "صديدي" هو المصطلح الذي استخدمته ، والذي يعني مليء بالقيح. وبالفعل كان كذلك. غطت مسحة في الشق ، وأرسلتها إلى المختبر لتتم زراعتها. "لمعرفة ما إذا كانت MRSA؟" انا سألت. قالت: "بالضبط". كنت أمزح. لم تكن.

وجاءت النتائج بعد ثلاثة أيام: "نور المكورات العنقودية الذهبية - مقاومة الميثيسيلين (MRSA) ".

مقاومة للميثيسيلين المكورات العنقودية الذهبية، أو MRSA ، هو اسم خيالي لبكتيريا المكورات العنقودية التي اكتسبت مقاومة للعديد من المضادات الحيوية الشائعة. توجد بكتيريا المكورات العنقودية في كل مكان ، وهي ليست عادة مقلقة. يقول روبرت دوم ، الطبيب في جامعة شيكاغو الذي يدرس MRSA: "إنه جزء من نباتاتنا".

حتى MRSA لا يجب أن تكون خطيرة. لكن بعض السلالات.

لم أكن أعرف الكثير عن MRSA ، لكن ما كنت أعرفه دفعني إلى الاعتقاد بأنها عدوى - عدوى مروعة تهدد الحياة - تلتقطها في المستشفيات. ويمكن أن يكون الأمر كذلك ، لكن هذا جزء فقط من القصة.

منذ حوالي عقدين من الزمن ، بدأت عدوى بكتيريا MRSA في الظهور خارج مرافق الرعاية الصحية. في البداية ، اشتبه الباحثون في أن هذه العدوى قد تم إدخالها إلى المجتمع من قبل مرضى المستشفى السابقين. لكنهم سرعان ما أدركوا أنهم كانوا يبحثون عن سلالات جديدة مميزة وراثيًا. وتبدأ تلك السلالات بالانتشار وتصيب حتى الشباب الأصحاء.

بحلول عام 2012 ، كانت البلاد في خضم وباء MRSA. في ذلك الوقت ، استأجر دوم ممرضتين لمساعدته في تجنيد المرضى لدراسة كان يجريها. يقول: "كانوا في غرفة الطوارئ يركضون من مريض إلى آخر لأن المرضى كانوا يأتون بشكل متكرر مصابين بالتهابات الجلد والأنسجة الرخوة".

إن علاج عدوى بكتيريا MRSA بسيط نسبيًا. يحتاج الأمر ببساطة إلى الفتح والاستنزاف. شفي جرحي بسرعة. لكن مجرد اختفاء العدوى لا يعني بالضرورة أنني خالٍ من MRSA. تحب المكورات العنقودية الإقامة على الجسد ، وهي عملية تسمى الاستعمار.

يقول دوم: "يعتقد معظم الناس أنه إذا أصبت بالعدوى ، فهذا يعني أنك مستعمر أولاً". لكن قد يكون من الصعب إثبات الاستعمار.

وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض ، يحمل شخص واحد من كل ثلاثة أشخاص المكورات العنقودية في أنفه وشخص واحد من بين كل خمسين شخصًا يحمل جرثومة MRSA. لذلك ، بعد شهر من إصابتي ، طلبت من الدكتورة كارين أخذ مسحة من الأنف ، والتي جاءت سلبية بالنسبة لجرثومة MRSA.

لكن داوم يشير إلى أن هذا لا يكفي. يقول: "نحن نعلم الآن أن الأنف ليس المكان الأساسي الذي يتم فيه استعمارك".

لقطات - أخبار الصحة

تساعد المستشعرات اللاسلكية العلماء على رسم خريطة لانتشار العنقوديات داخل المستشفى

يبدو أن معدلات الاستعمار ترتفع عندما يأخذ الباحثون عينات متعددة. قامت دراسة أجريت عام 2015 بتجنيد المرضى في عشر غرف طوارئ في جميع أنحاء الولايات المتحدة: 147 مريضًا يعانون من أورام مثل تلك التي كنت أعاني منها ، و 147 شخصًا لا يعانون من التهابات جلدية. قام الباحثون بمسح أربع نقاط مختلفة على أجسام المرضى - الأنف والحلق والمستقيم والأربية - للبحث عن المكورات العنقودية. ووجدوا أن 94 في المائة من المرضى المصابين بعدوى إيجابية بجرثومة MRSA حملوا أيضًا MRSA في واحد على الأقل من هذه المواقع الأربعة. لكن 18 في المائة من المرضى في المجموعة الضابطة فعلوا ذلك ، أولئك الذين ليس لديهم أي علامة على وجود عدوى جلدية.

إذا كنت مستعمرًا ، وهو ما يبدو مرجحًا ، فقد يكون أو لا يمثل مشكلة. ربما سأصاب بعدوى جلدية أخرى. وجدت إحدى الدراسات أن نصف المرضى المصابين بعدوى جلدية بجرثومة MRSA طوروا ورمًا آخر في غضون ستة أشهر. لكن من الممكن أيضًا ألا يكون لديّ واحد آخر. يقول داوم إن الباحثين لا يفهمون حتى الآن ما هي العوامل التي تساهم في التكرار.

عدم اليقين محبط. هل يجب أن أقلق على نفسي؟ هل يجب أن أقلق على عائلتي؟ كان لدى ابنتي نتوء يشبه بشكل مريب. وعندما جلستها على وركي ، اصطفت جروحنا بشكل مثالي. لكن مقطوعها لم يصل أبدًا إلى الكثير ، ولم يكن هناك طريقة لاستنباط محتوياته.

حتى لو اكتشفت عائلتي أننا جميعًا مستعمرون بجرثومة MRSA ، فليس من الواضح ما يجب أن نفعله حيال ذلك. يمكنك العثور على جميع أنواع بروتوكولات إنهاء الاستعمار الشاقة التي تتضمن حمامات التبييض والصابون الخاص عبر الإنترنت. وبينما تشير بعض الدراسات إلى أن استراتيجيات إزالة الاستعمار تقلل من التهابات الجلد المتكررة على المدى القصير ، تميل المكورات العنقودية إلى الظهور مرة أخرى. يقول دوم إن إنهاء الاستعمار "محفوف بالمشاكل ولا ينجح بشكل عام".

لذلك كل ما يمكنني فعله هو الانتظار ، وآمل أنه إذا أصبت بعدوى أخرى بجرثومة MRSA ، فهي خفيفة ويمكن علاجها مثل الأخيرة. يجب أن أعيش مع مقطوعتي غير المحببة ، أو على الأقل مع احتمالية عودتها التي تلوح في الأفق. لكن في المرة القادمة سأكون مستعدًا.

كاساندرا ويليارد صحفية علمية مستقلة في ماديسون ، ويسكونسن. ظهرت قصصها في Popular Science و Discover و Nature والمزيد. ابحث عنها على تويتر:cwillyard


عملية التئام الجروح

التئام الجروح هو عملية ديناميكية تتكون من أربع مراحل متواصلة ومتداخلة ومبرمجة بدقة. يجب أن تحدث أحداث كل مرحلة بطريقة دقيقة ومنظمة. يمكن أن تؤدي الانقطاعات أو الشذوذ أو الإطالة في العملية إلى تأخر التئام الجروح أو جرح مزمن لا يلتئم.

في البشر البالغين ، يتضمن التئام الجروح الأمثل الأحداث التالية: (1) الإرقاء السريع (2) الالتهاب المناسب (3) تمايز الخلايا اللحمية المتوسطة ، والانتشار ، والانتقال إلى موقع الجرح (4) تكوين الأوعية المناسب (5) إعادة الاندمال الظهاري الفوري (إعادة نمو النسيج الظهاري فوق سطح الجرح) و (6) التركيب المناسب ، والربط المتبادل ، ومحاذاة الكولاجين لتوفير القوة لأنسجة الشفاء (Gosain and DiPietro، 2004 Mathieu وآخرون، 2006). تبدأ المرحلة الأولى من الإرقاء فور الجرح ، مع انقباض الأوعية الدموية وتشكيل جلطة الفيبرين. تفرز الجلطة وأنسجة الجرح المحيطة السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وعوامل النمو مثل عامل النمو المحول (TGF) - & # x003b2 ، وعامل النمو المشتق من الصفائح الدموية (PDGF) ، وعامل نمو الأرومة الليفية (FGF) ، وعامل نمو البشرة (EGF) . بمجرد السيطرة على النزيف ، تهاجر الخلايا الالتهابية إلى الجرح (الانجذاب الكيميائي) وتعزز المرحلة الالتهابية ، والتي تتميز بالتسلل المتسلسل للعدلات والضامة والخلايا الليمفاوية (Gosain and DiPietro، 2004 Broughton وآخرون. ، 2006 كامبوس وآخرون، 2008). تتمثل الوظيفة الحاسمة للعدلات في إزالة الميكروبات الغازية والحطام الخلوي في منطقة الجرح ، على الرغم من أن هذه الخلايا تنتج أيضًا مواد مثل البروتياز وأنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) ، والتي تسبب بعض الضرر الإضافي الذي يحدثه المتفرجون.

تلعب البلاعم أدوارًا متعددة في التئام الجروح. في الجرح المبكر ، تطلق البلاعم السيتوكينات التي تعزز الاستجابة الالتهابية عن طريق تجنيد وتنشيط الكريات البيض الإضافية. تعتبر البلاعم أيضًا مسؤولة عن تحفيز الخلايا المبرمجية وإزالتها (بما في ذلك العدلات) ، مما يمهد الطريق لحل الالتهاب. عندما تقوم الضامة بإزالة هذه الخلايا المبرمجة ، فإنها تخضع لانتقال النمط الظاهري إلى حالة تعويضية تحفز الخلايا الكيراتينية ، والأرومات الليفية ، وتكوين الأوعية لتعزيز تجديد الأنسجة (Meszaros) وآخرون. ، 2000 موسر وإدواردز ، 2008). بهذه الطريقة ، تعزز البلاعم الانتقال إلى مرحلة التكاثر من الشفاء.

تهاجر الخلايا اللمفاوية التائية إلى الجروح بعد الخلايا الالتهابية والضامة ، وتبلغ ذروتها خلال مرحلة التكاثر المتأخر / إعادة التشكيل المبكر. إن دور الخلايا اللمفاوية التائية غير مفهوم تمامًا وهو مجال حالي للتحقيق المكثف. تشير العديد من الدراسات إلى أن التسلل المتأخر للخلايا التائية إلى جانب انخفاض تركيز الخلايا التائية في موقع الجرح يرتبط بضعف التئام الجروح ، بينما أفاد البعض الآخر أن خلايا CD 4+ (الخلايا التائية المساعدة) لها دور إيجابي في التئام الجروح و تلعب خلايا CD8 + (الخلايا السامة للخلايا T-suppressor) دورًا مثبطًا في التئام الجروح (Swift وآخرون، 2001 Park and Barbul ، 2004). ومن المثير للاهتمام أن الدراسات الحديثة التي أُجريت على الفئران التي تعاني من نقص في كل من الخلايا التائية والخلايا البائية أظهرت أن تكوين الندبات يتضاءل في غياب الخلايا الليمفاوية (Gawronska-Kozak وآخرون، 2006). بالإضافة إلى ذلك ، تنظم خلايا دلتا جاما الجلدية العديد من جوانب التئام الجروح ، بما في ذلك الحفاظ على سلامة الأنسجة ، والدفاع ضد مسببات الأمراض ، وتنظيم الالتهاب. تسمى هذه الخلايا أيضًا الخلايا التائية المتغصنة للبشرة (DETC) ، نظرًا لتشكلها الشجيري الفريد. يتم تنشيط DETC عن طريق الخلايا الكيراتينية المجهدة أو التالفة أو المحولة وتنتج عامل نمو الخلايا الليفية 7 (FGF-7) وعوامل نمو الخلايا الكيراتينية وعامل النمو الشبيه بالأنسولين -1 ، لدعم تكاثر الخلايا الكيراتينية وبقاء الخلية. يولد DETC أيضًا الكيموكينات والسيتوكينات التي تساهم في بدء وتنظيم الاستجابة الالتهابية أثناء التئام الجروح. بينما يساهم الحديث المتبادل بين خلايا جاما دلتا الجلدية والخلايا الكيراتينية في الحفاظ على الجلد الطبيعي والتئام الجروح ، فإن الفئران التي تفتقر إلى الجلد أو تعاني من خلل في خلايا جاما دلتا التائية تظهر تأخيرًا في إغلاق الجرح وانخفاض في انتشار الخلايا الكيراتينية في موقع الجرح (جيمسون وهافران ، 2007 ميلز وآخرون., 2008).

تتبع المرحلة التكاثرية عمومًا المرحلة الالتهابية وتتداخل معها ، وتتميز بالتكاثر الظهاري والهجرة عبر المصفوفة المؤقتة داخل الجرح (إعادة الاندمال الظهاري). في الأدمة التعويضية ، تعد الخلايا الليفية والخلايا البطانية من أبرز أنواع الخلايا الموجودة وتدعم نمو الشعيرات الدموية وتكوين الكولاجين وتشكيل النسيج الحبيبي في موقع الإصابة. داخل فراش الجرح ، تنتج الخلايا الليفية الكولاجين وكذلك الجليكوزامينوجليكان والبروتيوغليكان ، وهي مكونات رئيسية في المصفوفة خارج الخلية (ECM). بعد انتشار قوي وتركيب ECM ، يدخل التئام الجروح مرحلة إعادة التشكيل النهائية ، والتي يمكن أن تستمر لسنوات. في هذه المرحلة ، يحدث انحدار للعديد من الشعيرات الدموية المتكونة حديثًا ، بحيث تعود كثافة الأوعية الدموية للجرح إلى طبيعتها. إحدى السمات الحاسمة لمرحلة إعادة التشكيل هي إعادة تشكيل ECM إلى بنية تقترب من الأنسجة الطبيعية. يخضع الجرح أيضًا لانقباض جسدي خلال عملية التئام الجرح بأكملها ، والذي يُعتقد أنه يتم توسطه بواسطة الخلايا الليفية الانقباضية (الخلايا الليفية العضلية) التي تظهر في الجرح (Gosain and DiPietro، 2004 Campos وآخرون., 2008).

إن دور الخلايا الجذعية (SC) في التئام الجروح الجلدية وتجديد الأنسجة هو موضوع اهتمام البحث المتزايد ، مع التركيز على دور الخلايا الجذعية البالغة مثل الخلايا الجذعية للبشرة والخلايا المشتقة من نخاع العظام (BMDCs) ). تتواجد الخلايا الجذعية للبشرة في منطقة انتفاخ بصيلات الشعر وفي الطبقة القاعدية من البشرة وتؤدي إلى ظهور الخلايا الكيراتينية التي تهاجر وتنعكس الجروح. الجلد الطبيعي هو أيضًا عضو مستهدف لـ BMDCs. يوجد مجموعتان رئيسيتان من الخلايا الجذعية في نخاع العظم: SC المكونة للدم (HSC) و SC اللحمة المتوسطة (MSC). BM-MSCs قادرة على التمايز إلى مجموعة متنوعة من أنواع الخلايا ، بما في ذلك الخلايا الشحمية ، وبانيات العظم ، والخلايا الغضروفية ، والخلايا الليفية ، والخلايا الكيراتينية (Cha and Falanga، 2007 Rea وآخرون، 2009). الخلايا البطانية السلفية (EPCs) المشتقة من سلالة HSC هي الخلايا الرئيسية التي تساهم في تكوين الأوعية الدموية. يشارك كل من BM-MSCs و EPCs في عملية التئام الجروح الجلدية. يؤدي نقص الأكسجة الناجم عن الجروح إلى تحريك النخاع العظمي EPCs للدورة الدموية ، ويلعب دورًا مهمًا في عملية تكوين الأوعية الدموية الجديدة (Wu وآخرون. ، 2007 Liu and Velazquez ، 2008 Rea وآخرون., 2009).

تشارك عدة أنواع مختلفة من الخلايا في عملية التئام الجروح ، وكما هو موضح أعلاه ، قد تختلف الأنشطة الخلوية لأي نوع خلية معين أيضًا خلال مراحل الإصلاح المختلفة. يمثل تعقيد عملية الشفاء وتنسيقها عقبات رئيسية أمام الأساليب العلاجية ، حيث يجب أن يتم تسلسل أي علاج بشكل فعال إلى المرحلة المناسبة.


أهمية الثقة

تقول الممرضة شيلا داند إن الاعتناء بأي من هذا أولاً يتطلب الثقة.

يقول داند: "لقد فوجئت عندما بدأت في القيام بذلك ، إلى أي مدى سيذهب الناس لإخفاء جروحهم". "ومن السهل إخفاءها."

يقول داند إن الكثير من الناس قد يكونون خائفين أو محرجين من إظهار جرح في موقع الحقن ، خاصة الجرح الذي لا يلتئم. يمكن أن تكون رائحتها كريهة حقًا وتبدو مروعة جدًا.

يقول داند: "لقد مر بعض الناس بتجربة إظهار جروحهم لشخص ما ثم رد فعلهم السيئ". "ويمكن أن تكون ممرضة أو مقدم خدمات طبي ليس لديه خبرة في التعامل مع الجروح."

يقول مونترو بولي ، المريض الذي جاء إلى العيادة لفحص جرحه ، إن المشكلة تزداد عمقًا.

"عندما يكون لديك أشخاص هناك ويتحدثون إليك بشكل سيء للغاية ، فأنت تقول فقط ، & # 8216 ، انس كل شيء. سأرحل ، & # 8217 "يقول Pulley.

يقول إن موظفي المستشفى تحدثوا إليه.

"لماذا يذهب أي شخص إلى أي مكان لطلب المساعدة؟"

شيلا داند ، ممرضة العناية بالجروح ، تعالج الكثير من الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات. (إيلانا جوردون / لماذا)

لكنه يقول أن هناك سببًا آخر لتجنب الناس للمستشفى. يقول إنه لم يعد يستخدم بعد الآن ، ولكن بالنسبة للأشخاص الموجودين في المستشفى ، قد يعني التواجد في المستشفى لأيام أو أسابيع الاضطرار إلى الانسحاب من الأدوية ، والتي يمكن أن يشعر بها الكثيرون مثل الأنفلونزا على المنشطات ، مرات 100.

"لقد فعلت ذلك ، وغادرت المستشفى لأنني لم أرغب في إجراء عمليات سحب لعدم وجود الهيروين" ، كما يقول ، مستذكراً التجارب السابقة.

هذه الرغبة الشديدة في تعاطي المخدرات ووصمة العار الناتجة عن تعاطي المخدرات تجعل الموقف صعبًا حقًا ، بالنسبة للمرضى والأطباء ، عندما يتعلق الأمر بالجروح. بدأت بعض المستشفيات في جميع أنحاء البلاد في الاستجابة من خلال علاج أعراض الانسحاب بأدوية خاصة في نفس الوقت مع العناية بالجرح.

شيلا داند ، ممرضة العناية بالجروح ، تعالج الأشخاص خارج منطقة الوقاية والشاحنة المتنقلة رقم 8217. في ربيع هذا العام ، تتوسع الشاحنة ، وتسافر إلى أماكن أكثر ، ولأيام أكثر في الأسبوع. (إيلانا جوردون / لماذا)

بالنسبة للأشخاص الذين لن يطلبوا المساعدة ، تحاول عيادات مثل هذه تجربة شيء آخر: وحدة متنقلة.

يقول داند: "وجدنا حقًا أن هناك عددًا كبيرًا من الأشخاص الذين لن يأتوا إلى المبنى".

إنها تساعد في تشغيل واحدة متوقفة خارج العيادة. مرة واحدة في الأسبوع ، تسافر هذه الشاحنة الكبيرة إلى مخيمات المشردين. وهناك خطة لتوسيع الأيام وتحديد المواقع التي تزورها. في الداخل ، توجد طاولة فحص ، وأطقم جروح ، وماء معقم. سوف يقوم Dhand حتى بإعطاء السندويشات. وتقول إن التغذية مهمة حتى تلتئم الجروح.

وتقول: "يحتاج الشخص المصاب بجرح إلى ضعف كمية البروتين ، ويستخدم الجسم ضعف كمية البروتين مقارنة بشخص لا يعاني من جرح يحتاج إلى الالتئام". "لذا فإن البروتين مهم حقًا."


فسيولوجيا التئام الجروح

تتحقق العملية الفسيولوجية لالتئام الجروح من خلال أربع مراحل مؤقتة ومكانية متداخلة: الإرقاء ، والالتهاب ، والتكاثر ، وإعادة البناء. 12،13 مباشرة بعد الإصابة ، يحدث الإرقاء ويتميز بتضيق الأوعية وتجلط الدم ، مما يمنع فقدان الدم ويوفر مصفوفة مؤقتة لهجرة الخلايا. تفرز الصفائح الدموية عوامل النمو وتجذب السيتوكينات الخلايا الليفية والخلايا البطانية والخلايا المناعية لبدء عملية الشفاء. تستمر مرحلة الالتهاب اللاحقة حتى 7 أيام. الخلايا السائدة في العمل في هذه المرحلة هي الخلايا البلعمية ، مثل العدلات والضامة. تطلق العدلات أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS) والبروتياز التي تمنع التلوث البكتيري وتطهر جرح الحطام الخلوي. تصل حيدات الدم إلى موقع الجرح وتتمايز في الأنسجة الضامة. لا يزيل هذا الأخير البكتيريا والأنسجة غير القابلة للحياة عن طريق البلعمة فحسب ، بل يطلق أيضًا العديد من عوامل النمو والسيتوكينات التي تجند الخلايا الليفية والخلايا البطانية والخلايا الكيراتينية لإصلاح الأوعية الدموية التالفة. عندما تنحسر المرحلة الالتهابية مصحوبة باستماتة الخلايا المناعية ، تبدأ مرحلة التكاثر. تتميز هذه المرحلة في المقام الأول بحبيبات الأنسجة ، وتشكيل أوعية دموية جديدة (تكوين الأوعية الدموية) ، والتكوين الظهاري. تحدث المرحلة الأخيرة بمجرد إغلاق الجرح وقد تستمر لمدة 1 & # x020132 سنة أو أكثر. خلال هذه المرحلة ، يتم إعادة تشكيل المصفوفة المؤقتة إلى حزم كولاجين منظمة. 14 ، 15

الفيزيولوجيا المرضية للجروح المزمنة

تُعرَّف الجروح المزمنة بأنها الجروح التي تفشل في المضي قدمًا خلال المراحل العادية من التئام الجروح بطريقة منظمة وفي الوقت المناسب. في كثير من الأحيان ، تتوقف الجروح المزمنة في مرحلة الالتهاب في الشفاء. على الرغم من الاختلافات في المسببات على المستوى الجزيئي ، فإن الجروح المزمنة تشترك في بعض السمات المشتركة ، بما في ذلك المستويات المفرطة من السيتوكينات المسببة للالتهابات والبروتياز و ROS والخلايا الشائخة ، فضلاً عن وجود عدوى مستمرة ونقص في الخلايا الجذعية التي غالبًا ما تكون أيضًا مختل (الشكل 1).

النقص الجزيئي والخلوي في الجروح المزمنة (دوائر حمراء) والعوامل المطلوبة للتغلب عليها (مستطيلات خضراء). تمثل القرح والجروح التي لا تلتئم فشلًا في تحقيق إعادة التئام كاملة في التسلسل الزمني المناسب لإصلاح الأنسجة. تتميز هذه الجروح بالالتهاب المفرط (بما في ذلك المستويات المرتفعة من البروتياز ، ROS ، والسيتوكينات الالتهابية) ، من قبل مجموعات الخلايا الشائخة ذات القدرات التكاثرية والإفرازية الضعيفة ، وخلل الخلايا الجذعية السرطانية المعيبة. يؤدي الالتهاب المفرط إلى تدهور عوامل النمو المركبة حديثًا و ECM. هناك حاجة لاستعادة التوازن المناسب للسيتوكينات وعوامل النمو والبروتياز ، لتجنيد الخلايا الوظيفية (الخلايا الظهارية ، والأرومات الليفية ، والخلايا البطانية) في منطقة الجرح ، ولتوصيل الخلايا الجذعية السرطانية الوظيفية السليمة مباشرة إلى الجرح للتعويض عن الخلايا الجذعية المختلة للمريض. ECM ، خلايا MSCs المصفوفة خارج الخلية ، الخلايا الجذعية الوسيطة ROS ، أنواع الأكسجين التفاعلية.

بسبب إصابة الأنسجة المتكررة ، الكائنات الحية الدقيقة والعوامل المشتقة من الصفائح الدموية ، مثل تحويل عامل النمو - & # x003b2 (TGF - & # x003b2) أو جزيئات جزء ECM ، تحفز التدفق المستمر للخلايا المناعية ، وبالتالي تتضخم سلسلة السيتوكين المسببة للالتهاب وتستمر لفترة طويلة ، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات البروتياز. في الجروح الحادة ، يتم تنظيم البروتياز بإحكام بواسطة مثبطاتهم. في الجروح المزمنة ، تتجاوز مستويات البروتياز مثبطات كل منها ، مما يؤدي إلى تدمير ECM وتدهور عوامل النمو ومستقبلاتها. لا يمنع التدمير التحلل للبروتين ECM الجرح من التقدم إلى مرحلة التكاثر فحسب ، بل يجذب أيضًا المزيد من الخلايا الالتهابية ، مما يؤدي إلى تضخيم دورة الالتهاب. 16

تنتج الخلايا المناعية أنواع الأكسجين التفاعلية ، والتي توفر بتركيزات منخفضة الدفاع ضد الكائنات الحية الدقيقة. ومع ذلك ، في الجروح المزمنة ، تزيد البيئة الالتهابية ونقص الأكسجة السائدة من إنتاج ROS ، مما يضر ببروتينات ECM ويسبب تلف الخلايا. يؤدي تسلسل الأحداث هذا إلى تحفيز معزز للبروتياز والسيتوكينات الالتهابية. 17 تم اقتراح في نموذج حيواني أن استخدام مضادات الأكسدة القوية يقلل من نسبة الأكسجين التفاعلية إلى المستويات الطبيعية ، مما يؤدي إلى عكس مزمن الجروح ويحسن الشفاء. 18

علاوة على ذلك ، تتميز الجروح المزمنة بتجمعات الخلايا الشائخة ذات القدرات التكاثرية والإفرازية الضعيفة ، مما يجعلها غير مستجيبة لإشارات التئام الجروح النموذجية. 15 تم الإبلاغ عن أن الخلايا الليفية من الأوردة و PUs متضخمة ولديها قدرة منخفضة على التكاثر. ترتبط هذه القدرة التكاثرية المتناقصة ارتباطًا مباشرًا بفشل الجرح في التئام. 19 & # x0201321 تشير البيانات المتراكمة أيضًا إلى أن الجروح المزمنة تحتوي على خلايا كيراتينية شائخة وخلايا بطانية وخلايا ليفية وضامة. 22 & # x0201325 يُعزى النمط الظاهري للخلايا في الجروح المزمنة إلى الإجهاد التأكسدي الذي يؤدي إلى توقف دورة الخلية المرتبطة بتلف الحمض النووي أو إلى تغيرات استقلابية غير طبيعية في مرضى السكري ، مما يؤدي إلى حدوث عيوب في المسارات البيوكيميائية داخل الخلايا مثل GSK-3 & # مسار x003b2 / Fyn / Nrf2. 24،26

في السنوات الأخيرة ، ثبت أن الخلايا الجذعية الوسيطة (MSCs) تلعب دورًا مهمًا في التئام الجروح. 27 يمكن تجنيد هذه الخلايا في الدورة الدموية استجابةً للإصابة. بعد ذلك ، تم العثور عليهم في عملية إعادة تشكيل الأوعية الدموية الدقيقة. ومع ذلك ، فقد ثبت أيضًا أن الخلايا الجذعية في الحيوانات والمرضى المصابين بداء السكري أو الجروح المزمنة معيبة ومعيبة. 27 & # x0201329 وبالتالي ، قد يحتاج هؤلاء المرضى إلى تسليم مباشر لـ MSCs الوظيفية المشتقة من المتبرعين للتغلب على هذا النقص وتحقيق التئام الجروح. 30

تمثل القرح والجروح التي لا تلتئم فشلًا في تحقيق إعادة التئام كاملة في التسلسل الزمني المناسب لإصلاح الأنسجة. 31 بفهم الاضطرابات الجزيئية والفسيولوجية الكامنة وراء الجروح التي لا تلتئم ، يمكن للمرء أن يدرك ضرورة تعديل هذه الجروح نحو خصائص جرح الالتئام الحاد. يوضح الشكل 1 الحاجة إلى استعادة التوازن المناسب للسيتوكينات وعوامل النمو والبروتياز والخلايا المختصة بعملية التمثيل الغذائي. 15

تقييم المريض والجروح

لذلك ، فإن العناية بالجروح المزمنة تعتمد على المبادئ الأساسية التي لا تهدف فقط إلى إزالة أو تخفيف الأسباب المسببة للمرض ولكن أيضًا لمعالجة الاضطرابات الجهازية والتمثيل الغذائي الأساسية مثل العدوى أو مرض الشرايين المحيطية. يتم تسهيل العناية المناسبة بالجرح في البداية من خلال استخدام تقييم شامل للمريض والجروح. ثم يتم معالجة العوامل التي تساهم في تطور أو عصيان الجروح وفقًا لذلك. بالتزامن مع إدارة المضاعفات المصاحبة أو العوامل المسببة ، يلعب تحضير سرير الجرح دورًا رئيسيًا في تشجيع البيئة المناسبة التي يمكن أن يتم فيها إصلاح الأنسجة. بالطبع ، التشخيص المناسب إلزامي لتحديد مسببات الجرح غير الملتئم. إن الجروح الأكثر شيوعًا في ممارسة العناية بالجروح هي قرح الساق الوريدية (VLUs) و PUs وجروح ما بعد الجراحة وتفزر الجروح. يمكن أن تكون الجروح غير النمطية مثل تقيح الجلد الغنغريني صعبة للغاية. كل منها له مسببات المرض الأساسية الخاصة به والتي يجب معالجتها عند العرض الأولي. ومع ذلك ، يجب على الطبيب أن يحرص على استبعاد وجود ورم خبيث في الجرح إما بشكل ثانوي بسبب التنكس الخبيث كما في حالة سرطان الخلايا الحرشفية أو كآفة أولية (الشكل 2 أ). بصرف النظر عن الآفات الورمية ، فإن المبادئ الأساسية لتقييم الجروح والعناية بها كما هي معروضة في الجدول 1 تعمل كدليل لتسهيل إدارة معظم الجروح المزمنة.

(أ) القرحة الأخمصية المتكررة لا تستجيب للتفريغ. كشفت الخزعة عن الورم الميلانيني الميلاني. يجب على الطبيب أن يحرص على استبعاد وجود ورم خبيث في الجرح إما بشكل ثانوي بسبب التنكس الخبيث كما في حالة سرطان الخلايا الحرشفية أو كآفة أولية. (ب) التهاب النسيج الخلوي من الجرح الرقمي المصاب مع نقص التروية المصاحبة. يمكن أن تشير الحمامي الكبيرة إلى التهاب النسيج الخلوي أو العدوى التي تتطلب دخولًا فوريًا إلى المستشفى أو قد تكون مؤشرًا على نقص تروية كبير (احتكاك معتمد). (ج) اختبار المسبار للعظام. إذا تم تقدير العظم بشكل مباشر عند قاعدة الجرح ، فمن المحتمل أن يكون التهاب العظم والنقي. يمتلك الاختبار الإيجابي من المسبار إلى العظم قيمة تنبؤية عالية لالتهاب العظم والنقي الأساسي ، حتى في حالة عدم وجود علامات حادة للعدوى العميقة.

الجدول 1.

المبادئ الأساسية للعناية بالجروح

تقييم المريض
& # x02003 الأمراض المصاحبة الطبية / التاريخ
& # x02003 & # x02003 السكري ، وأمراض الكلى المزمنة ، ومرض الشريان التاجي ، وفشل القلب الاحتقاني ، وأمراض الشرايين الطرفية ، والكحول ، إلخ.
& # x02003 & # x02003 السمنة ، الحالة الوظيفية ، التدخين
& # x02003 & # x02003 الأدوية & # x02014 الكويكبات والوارفارين والمضادات الحيوية ، إلخ.
& # x02003 معاملات المختبر / العلامات الحيوية
& # x02003 & # x02003 الجلوكوز ، الهيموغلوبين A1c ، الكرياتينين ، تعداد الدم الكامل ، الألبومين ، معدل ترسيب كرات الدم الحمراء ، البروتين التفاعلي C ، إلخ.
& # x02003 التغذية
& # x02003 الموثوقية
تقييم الجرح
& # x02003 تشخيص الجروح & # x02014DFU ، VLU ، PU ، ما بعد الجراحة ، إلخ.
& # x02003 المسببات
& # x02003 & # x02003 أحذية ، ارتفاع ضغط أخمصي ، إصابة
& # x02003 العمق ، المدى ، المنطقة ، الموقع ، المظهر ، درجة الحرارة ، الرائحة
& # x02003 العصبية & # x0201410 & # x02009G حيدة الشعيرات ، ردود الأوتار العميقة ، عتبة إدراك الاهتزاز
& # x02003 نبضات وعائية & # x02014 (ABI ، ضغط الدم في إصبع القدم ، قياس التأكسج عبر الجلد ، تصوير الشرايين prn)
& # x02003Infection & # x02014 تحقق من العمق والخراج ، وثقافة الأنسجة PRN
& # x02003 & # x02003 تصنيف وتحديد وجود التهاب العظم والنقي
& # x02003 & # x02003 X-ray (التصوير بالرنين المغناطيسي ، والمسح الضوئي ، والتصوير المقطعي المحوسب ، و PRN)
& # x02003 التشوهات الهيكلية
& # x02003 & # x02003Charcot ، أصابع المطرقة ، الأورام ، الأمبيرات السابقة
علاج او معاملة
& # x02003 الإدارة الطبية
& # x02003 الأوعية الدموية & # x02014 توسيع الأوعية الدموية (الأوعية الدموية الداخلية مقابل BPG) استعادة النبض. O2 الضغط العالي. موضعي O2.
& # x02003 العدوى & # x02014 تصريف الخراجات ، والتهاب العظم والنقي debride ، والمضادات الحيوية
& # x02003 العناية بالجروح
& # x02003 & # x02003Debridement
& # x02003 & # x02003 إعداد سرير الجرح
& # x02003 & # x02003 التفريغ / الضغط
& # x02003 & # x02003 العوامل العلاجية
& # x02003 & # x02003 جراحة

مؤشرات ABI ، الكاحل & # x02013Brachial BPG ، الالتفافية DFU ، التصوير بالرنين المغناطيسي لقرحة القدم السكرية ، التصوير بالرنين المغناطيسي PRN ، حسب الضرورة PU ، قرحة الضغط VLU ، قرحة الساق الوريدية.

تقييم المريض

يجب أن يبدأ تقييم المريض بتاريخ المريض الشامل لتحديد الأمراض المصاحبة الطبية ، والعوامل المساهمة التي قد تؤدي إلى الجرح المزمن ، والصدمات السابقة ، والتاريخ السابق للجروح ، والأدوية الحالية ، والحساسية. من الواضح أن وجود داء السكري مع اعتلال الأعصاب سيكون مهمًا لملاحظة هؤلاء المرضى الذين يعانون من DFU وكذلك تاريخ تجلط الدم الوريدي العميق لأولئك الذين يتقدمون مع VLU المشتبه به. لا يمكن المبالغة في أهمية أخذ التاريخ الطبي. ستوفر الدراسات المختبرية في وقت التقديم ، بما في ذلك أمراض الدم وكيمياء المصل والمعلمات الغذائية ، معلومات مفيدة لتكملة الانطباعات الأولية. 32 تقييم الوضع المعيشي للمرضى وموثوقيتهم المحتملة في اتباع العلاجات الموصوفة مهم في التحديد الفعلي للعلاجات التي يجب استخدامها لإدارة الجرح (الجروح).

تقييم الجرح

يبدأ تقييم الجرح فعليًا أثناء اللقاء الأولي مع المريض ، حيث يُلاحظ مظهره العام وكذلك مظهر الجرح نفسه. تعتبر السمنة المرضية أو ، على العكس من ذلك ، عادة جسم المريض النحيف بشكل مؤلم دليلًا على الحالة التغذوية التي سيكون لها تأثير على بروتوكولات العلاج وكذلك على النتائج المحتملة. سيحدد الفحص البصري للجرح على الفور السمات المهمة جدًا التي ستوجه المزيد من التقييم والعلاج. ينذر النخر الواضح أو الغرغرينا بتعقيد أكثر خطورة ، في حين أن المظهر الحبيبي الصحي قد يحول دون حدوث جرح معقد بسبب نقص التروية الكبيرة. من ناحية أخرى ، يمكن أن تشير الحمامي الكبيرة إلى التهاب النسيج الخلوي أو العدوى التي تتطلب دخولًا فوريًا إلى المستشفى أو قد تكون مؤشرًا على نقص التروية (الفرك المعتمد) (الشكل 2 ب). ومع ذلك ، فإن الانطباع البصري الأولي للجرح يوفر أدلة مهمة ليس فقط لمسببات الآفة ولكن أيضًا لتعقيدها.

العمق والمدى (الحجم) والموقع والمظهر العام والرائحة وتدوين الإفرازات كلها مكونات أساسية لتقييم الجرح وتحتاج إلى تسجيلها في الأساس. 33 سبر الجرح سيحدد عمق اختراقه وأي تعقب على طول أغلفة الأوتار أو طبقات الأنسجة. اختبار المسبار للعظم الإيجابي (PTB) له قيمة تنبؤية عالية لالتهاب العظم والنقي الكامن حتى في غياب العلامات الحادة للعدوى العميقة (الشكل 2 ج). 34،35 يجب إجراء تقييم عصبي لتقييم وجود ومدى الاعتلال العصبي لأن هذا العامل لا يهيئ المريض فقط لوحدات DFU ولكنه أيضًا عامل خطر رئيسي لبتر الأطراف السفلية المرتبط بمرض السكري. 36 & # x0201338

يعد فحص الأوعية الدموية أمرًا مهمًا لأي نوع من الجروح المزمنة ، ولكن تقييم التروية الشريانية مهم بشكل خاص لمرضى DFU لأن هذه المعلمة ستقود جميع العلاجات والنتائج اللاحقة. يبدأ جس البقول في البداية ، مع إدراك أن هذا التقييم يمكن أن يكون متغيرًا بدرجة كبيرة بين مختلف الأطباء. 39،40 التكلس الشرياني الإنسي يجعل ملامسة النبض صعبة حتى في وجود نضح كافٍ للقدم. ومع ذلك ، يجب الحصول على مؤشرات الكاحل & # x02013 (ABI) في الأساس لمعظم المرضى الذين لديهم أي سؤال حول عجز في النبض. على الرغم من مستويات ABI المرتفعة بشكل خاطئ التي ينتجها التكلس الشرياني الإنسي ، أوصت جمعية السكري الأمريكية بإجراء هذا الاختبار التشخيصي على مرضى السكري الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا وكلما كانت الظروف السريرية (مثل حالة DFU) تملي هذا التقييم. 39 بغض النظر ، عندما يكون ABI أقل من 0.9 ، يجب اعتبار المريض يعاني من ضعف التروية الشريانية. لزيادة دراسات الكاحل & # x02013 ، تم التوصية بقراءات ضغط الدم في إصبع القدم وتسجيلات حجم النبض وقياسات الأكسجين عبر الجلد وقياسات ضغط نضح الجلد كمعايير صالحة للتنبؤ بالتئام الجروح. 41،42 عندما يتم الاشتباه في مرض الشرايين المحيطية أو تأكيده من خلال الاختبارات غير الباضعة أعلاه ، تتم الإشارة إلى جراح الأوعية الدموية أو أخصائي التدخل لتصوير الأوعية وإعادة تكوين الأوعية الدموية. تم الإبلاغ عن معدلات إنقاذ الأطراف تصل إلى 80 ٪ لقرحة القدم الإقفارية التي تخضع لإعادة تكوين الأوعية الدموية. 43 & # x0201346

تختلف القرحات الوريدية بشكل واضح عن الجروح الشريانية وتتطلب سلسلة مختلفة من الاختبارات التشخيصية لتأكيد الارتجاع الوريدي السطحي أو العميق ، وعدم كفاءة الثقب ، والتخثر الوريدي المزمن (أو الحاد). تعتبر الموجات فوق الصوتية المزدوجة الوريدية ، وتخطيط التحجم ، واختبارات الارتداد الوريدي الأخرى هي الدعائم الأساسية للتشخيص. على الرغم من ذلك ، فإن الأمراض الوريدية والشريانية المختلطة هي دائمًا مصدر قلق للإدارة التي تتطلب مزيجًا من الاختبارات غير الباضعة الشريانية والوريدية. 49

إن التأكد من العدوى وتحديد شدتها أمران حاسمان أيضًا لإدارة الجرح وتصنيفه بشكل مناسب. 33 كما ذكرنا سابقًا ، يعد اختبار PTB الإيجابي مؤشرًا جيدًا لعدوى العظام الأساسية ، خاصة في حالة وجود علامات عدوى حادة. 35 عند ظهور علامات العدوى في الجرح ، يشار إلى مزارع الأنسجة لتوجيه علاج محدد بمضادات الميكروبات. في المقابل ، لا ينبغي زرع الجروح غير المصابة سريريًا لأن مثل هذه الثقافات ستؤدي إلى نمو ملوثات لا تحتاج إلى معالجة. 50 لسوء الحظ ، يمكن أن يوجد التهاب العظم والنقي في قاعدة الجرح دون ظهور علامات سريرية للعدوى. لذلك ، فإن الصور الشعاعية البسيطة ضرورية لاستبعاد التغيرات العظمية الكامنة أو الأجسام الغريبة (أو الغازات عند وجود عدوى إكلينيكية). ومع ذلك ، فإن خصوصية (75 & # x0201383٪) من الصور الشعاعية العادية للكشف عن التهاب العظم والنقي أعلى من حساسيتها (43 & # x0201375٪) لهذا السبب ، غالبًا ما يكون استخدام طرق التصوير الأخرى مطلوبًا. يعد التصوير الشعاعي العادي التسلسلي الذي يتم التقاطه كل أسبوعين × 020134 أسبوعًا أكثر فائدة من صورة واحدة عادية بسبب التغييرات المتأخرة المرتبطة بتطور العدوى. يتميز التصوير الشعاعي البسيط التسلسلي بحساسية وخصوصية أكبر ويوصى به عندما يكون الوصول إلى التصوير المتقدم محدودًا. 50 مرة أخرى ، يجب أن يؤدي التعرض للعظام أو اختبار PTB الإيجابي إلى الشك في الإصابة بعدوى العظام ويحتاج إلى مزيد من الاختبارات التشخيصية. عندما تكون الأشعة السينية سلبية ، ولكن هناك شك كبير في الإصابة بعدوى العظام ، يُشار إلى التصوير المتقدم ، مثل فحوصات الطب النووي ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي ، أو التصوير المقطعي المحوسب ، لتأكيد التشخيص ومدى التورط. 33،50

مهم لتحديد مسببات جروح القدم وكذلك للإدارة طويلة المدى ، يجب تحديد التشوهات الهيكلية. تعتبر أصابع القدم ، والتورم ، وخاصة تشوهات شاركو من المحددات المهمة لوحدات DFU المرتبطة بالاعتلال العصبي ، فهذه التشوهات هي مواقع لزيادة الضغط التي يجب تحسينها لتوفير الشفاء اللاحق والوقاية من التكرار. 33 وبالمثل ، يجب التأكد من مسببات الجروح وبالتالي إزالتها لإدارة العلاج بنجاح. غالبًا ما تكون تقرحات القدم نتيجة ضغط الحذاء أو الإجهاد الأخمصي المتكرر أو الإصابة ، بينما من الواضح أن قرح القدم ناتجة عن زيادة الضغط الوريدي وعدم كفاءة الصمامات.

يجب تصنيف الجروح المزمنة ، بعد تقييمها المنهجي ، وفقًا لأحد أنظمة التصنيف المنشورة (ويفضل التحقق من صحتها). بالنسبة إلى DFUs ، فإن أنظمة تصنيف Wagner وجامعة تكساس و PEDIS لها مكانها وقد تم تبنيها من قبل مجتمع العناية بالجروح. تم تصنيف 52 & # x0201354 VLUs بواسطة نظام تصنيف CEAP و PUs بواسطة مخططات تصنيف NPUAP. يمكن للتصنيف 55،56 في نهاية المطاف توجيه العلاج عن طريق إجراء تقييم منهجي للمكونات الأساسية الهامة ، علاوة على ذلك ، يمكن أن يتنبأ بالنتائج بناءً على شدة المرض. 57

التصوير هو وسيلة قيمة لتقييم عملية التئام الجروح. تعتبر خزعة نسيج الجرح المعيار الذهبي لقياس التغيرات المورفولوجية للأنسجة. يتضمن التحليل المعتاد تلطيخ الأنسجة باستخدام الهيماتوكسيلين والأيوزين ، والذي يتم فحصه تحت المجهر الضوئي. ومع ذلك ، فهي طريقة غازية وتستغرق وقتًا طويلاً. اجتياح الطريقة هو السبب الرئيسي لتطوير وتنفيذ تقنيات التصوير البصري غير الغازية. يوجد حاليًا العديد من الطرق غير الغازية المختلفة ، بما في ذلك تصوير دوبلر بالليزر ، وتصوير الأوعية الفيديوية الخضراء بالإندوسيانين ، والتحليل الطيفي القريب من الأشعة تحت الحمراء ، في الجسم الحي الفحص المجهري الشعري ، التصوير الطيفي للاستقطاب المتعامد ، الفحص المجهري متحد البؤر في وضع الانعكاس ، التصوير الفائق الطيفي ، التصوير المقطعي البصري ، تصوير بقع الليزر ، الفحص المجهري الضوئي الصوتي ، وغيرها. على الرغم من أن غالبية هذه الطرق لها فائدة أكبر في البحث الأساسي ، إلا أن العديد من تقنيات التصوير غير الباضعة مستخدمة بالفعل لتقييم الحروق والجروح المزمنة. 58 & # x0201362 تُظهر هذه التقارير المنشورة الفائدة المحتملة للتصوير غير الباضع كأدوات تشخيصية وإنذارية للمستقبل لمنع حدوث التقرح وتشخيص العدوى ومراقبة المضاعفات وتقدم العلاج والتنبؤ بنتائج العلاج.

المبادئ الأساسية لعلاج الجروح المزمنة

معالجة الجروح المزمنة ، على الرغم من أنها صعبة في كثير من الأحيان ، لا يلزم اعتبارها مهمة شاقة إذا تم اتباع المبادئ الأساسية للرعاية بشكل روتيني. سيوجه التقييم الشامل للمريض والجرح العلاج اللاحق من خلال توضيح مجالات القلق الأساسية التي يجب معالجتها على وجه التحديد. لذلك ، يجب أن يؤدي النهج المنتظم لكل من التقييم والعلاج في أغلب الأحيان إلى نتائج إيجابية. نظرًا للتعقيد المتكرر للمرضى والجروح ، فقد أثبت اتباع نهج متعدد التخصصات للإدارة نجاحًا كبيرًا ويوصى به على نطاق واسع. 33،63،64

يجب أن تبدأ الإدارة الطبية / الشاملة للمريض بالتزامن مع إدارة الجرح. يحتاج مرضى السكري في كثير من الأحيان إلى تحسين التحكم في ارتفاع السكر في الدم والقصور الكلوي والتغذية والأمراض الطبية المصاحبة الأخرى التي قد تؤثر سلبًا على شفاء جرحهم (جروحهم). غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بوحدة VLU من اضطرابات في الدورة الدموية تتطلب إدارة طبية محسّنة ، بينما يعاني مرضى PU ، الذين غالبًا ما يكونون طريح الفراش من المرض المتداخل ، من عجز غذائي كبير يحتاج إلى تصحيح لتحسين إصلاح الأنسجة. 65،66

إن فحص الأوعية الدموية الذي يتم إجراؤه أثناء تقييم الجرح سيحدد الحاجة إلى التدخلات اللازمة. 40 نظرًا لأن العديد من وحدات DFU تحتوي على مكون من قصور الأوعية الدموية ، فإن الإحالة إلى جراح الأوعية الدموية أو أخصائي تدخل الأوعية الدموية لتصوير الشرايين (تصوير الأوعية ، والمسح المزدوج ، وما إلى ذلك) وإعادة التوعي اللاحقة يجب أن تتم في وقت مبكر من مسار العلاج. لا تزال الأدوار الدقيقة لإجراءات الأوعية الدموية وعمليات المجازة المفتوحة تتطور ، ولكن يتم تحديدها بشكل أساسي من خلال تشريح الشرايين ، وشدة الجرح ، والأمراض المصاحبة للمريض. 67،68 الهدف النهائي هو استعادة نبض محسوس في القدم المصابة. في بعض الحالات المحدودة التي فشلت فيها عملية إعادة تكوين الأوعية الدموية أو لم تكن ممكنة ، يمكن الإشارة إلى العلاج بالأكسجين عالي الضغط (HBOT). 69،70 العلاج بالأكسجين الموضعي ، الذي انتقد منذ فترة طويلة لأنه ليس له دور في هذا الصدد ، يظهر مرة أخرى كإجراء مساعد لتحسين أكسجة الأنسجة. على النقيض من ذلك ، يجب معالجة القصور الوريدي مبدئيًا بلفافة ضغط مناسبة مع أو بدون ضغط هوائي متقطع لمواجهة الآثار الضارة لارتفاع ضغط الدم الوريدي الذي يسبب VLUs المصاحبة. 49 عندما يكون العلاج الانضغاطي غير فعال أو مع VLUs المتكررة بسبب مرض وريدي كبير ، يشار إلى التدخل الجراحي على الثقوب السطحية و / أو العميقة و / أو غير الكفؤة. 47،49 مرة أخرى ، يجب توخي الحذر لتحديد أمراض الشرايين والأوردة المختلطة في مثل هذه الظروف لأن قصور الشرايين المصاحب يعقد بروتوكولات العلاج المعتادة للتقرحات الوريدية.

تعد العدوى بالمثل أحد عوامل الخطر المهمة لفشل التئام الجروح ، وفي حالة وحدات DFU ، لبتر الطرف السفلي اللاحق. 73،74 حتى الحِمل الحيوي المفرط يمكن أن يمنع التقدم الطبيعي لالتئام الجروح. 75 بينما يتم تشخيص الجروح المصابة بالعدوى الحادة بسهولة ، يمكن أن يخفي الاعتلال العصبي وجود التهابات عميقة أو خراج. ومن ثم ، يجب أن يظل الشك السريري مرتفعًا عندما يشتكي المرضى عديمي الحساسية من الألم أو أعراض تشبه أعراض الأنفلونزا. بمجرد التشخيص ، يجب معالجة العدوى التي تعقد الجروح المزمنة بقوة. وهذا يشمل التنضير الشامل ، والتصريف الجراحي للخراجات ، وتنضير العظام المصابة ، والعلاج المضاد للميكروبات الموجه بثقافة الأنسجة. كما ذكرنا سابقًا ، لا ينبغي زراعة القرح غير المصابة سريريًا أو علاجها بمضادات الميكروبات الجهازية. 50 ومع ذلك ، في حالة الاشتباه في التهاب العظم والنقي ، فإن زراعة العظام ، متبوعة بعلاج محدد مضاد للميكروبات (وربما الجراحة) ، يكون له ما يبرره لهذه العدوى المتمردة. 76

تبدأ العناية المحددة بالجروح أو إعداد سرير الجرح بالتزامن مع التدخلات المذكورة أعلاه عندما يكون ذلك ممكنًا. ومع ذلك ، غالبًا ما يتبع إعادة تكوين الأوعية الدموية السيطرة على العدوى والشروع في إجراءات العناية بالجروح. تم استخدام الاختصار TIME على مدار العقد الماضي أو نحو ذلك لتسهيل اتباع نهج منظم لإعداد سرير الجرح وتم تلخيصه بشكل جيد بواسطة Leaper وآخرون. 78 & # x0201380 يشير هذا الاختصار إلى منديل التقييم والإدارة ، عدوى / التهاب إدارة، رطوبة إدارة الخلل ، و حافة مراقبة الجرح وإدارته (الجدول 2). تعد مبادئ TIME جزءًا لا يتجزأ ، وإن كانت غير كاملة ، من هذه المناقشة وتتضمن المبادئ الأساسية للعناية بالجروح التي تعتبر بالغة الأهمية لإدارة الجروح المزمنة.

الجدول 2.

مبادئ TIME لإعداد سرير الجرح

الأنسجة: تقييم وإزالة المواد غير الصالحة أو الغريبة (بما في ذلك الأنسجة النخرية للمضيف ، ومواد الضمادة اللاصقة ، والأغشية الحيوية المتعددة ذات الصلة بالكائنات الحية ، أو النتوءات ، والنضح ، والحطام) على سطح الجرح.
العدوى / الالتهاب: تقييم مسببات كل جرح ، والحاجة إلى استخدام مطهر موضعي و / أو مضاد حيوي جهازي للسيطرة على العدوى ، وإدارة الالتهاب غير المناسب غير المرتبط بالعدوى.
عدم توازن الرطوبة: تقييم مسببات وإدارة إفرازات الجرح.
حافة الجرح: تقييم حواف الجرح غير المتقدّمة أو المتقوّمة (وحالة الجلد المحيط).

منقحة على أساس الواثب وآخرون. 78

منذ فترة طويلة تم التعرف على التنضير كعنصر حاسم للعناية بالجروح وقد أظهره العديد من المحققين لتسريع الشفاء. 81،82 يزيل التنضير الحاد الأنسجة غير القابلة للنمو والتسلخ جنبًا إلى جنب مع الأغشية الحيوية البكتيرية التي تطيل الاستجابة الالتهابية في الجرح المزمن. 75 في الواقع ، يحول التنضير الشامل الجرح المزمن من الجرح الملتهب بشكل مفرط ، كما هو موصوف سابقًا ، إلى شكل جانبي حاد يمكن أن يقفز الجرح نحو مسار الشفاء. 15،77 بينما يعتبر التنضير الحاد هو الطريقة الأكثر فاعلية لتنظيف الجرح (بالمشرط ، والمكشطة ، ومقاطع الأنسجة ، وما إلى ذلك) ، يمكن أيضًا استخدام التنضير الجراحي أو بالموجات فوق الصوتية في هذا الصدد. 77 تم استخدام مصطلح استئصال القرحة للإشارة إلى الاستئصال الكامل للقرحة وصولًا إلى أنسجة النزيف الصحية ، مما يؤدي إلى التعجيل بالشفاء من وحدات DFU. 83 يتم استخدام التنضير الصيانة باستخدام الإنزيمات (كولاجيناز) بشكل متكرر بين زيارات العيادة لإزالة القشرة بلطف أو لإزالة القشور السميكة إنزيميًا (خاصة في الجروح الإقفارية العصبية). تم استخدام 75،84 Biodebridement مع اليرقات لسنوات عديدة في المرضى غير المناسبين للإنضار الجراحي وأظهر بعض الأمل في إزالة الأنسجة الخشنة والنخرية مع تعزيز نمو الأنسجة الحبيبية. 85،86 الهلاميات المائية البسيطة أو الضمادات الغروانية المائية يمكن أن توفر الإنضار الذاتي البطيء للقشور المتسلقة والجافة ، خاصة في مرضى نقص التروية أو أولئك الذين لا يستطيعون الخضوع لعملية التنضير الجراحي. بغض النظر عن الطريقة المستخدمة ، يتم قبول التنضير الفعال للجروح المزمنة كعنصر أساسي في الرعاية طوال فترة التئام الجروح. 15،33،64،87 ومع ذلك ، يمكن أن يتأخر الشفاء إذا تم إجراء التنضير بشكل متكرر و / أو مكثف. يعد تطوير أدوات التشخيص ، بما في ذلك تحليل العلامات الحيوية والتصوير غير الباضع ، ضروريًا للتمييز بشكل أفضل عن الأنسجة القابلة للحياة من الأنسجة غير القابلة للحياة في الجرح وتوجيه ممارسات التنضير. 88

لا يمكن المبالغة في أهمية تفريغ الجرح المزمن. 89 في الواقع ، عندما يتم إهمال عنصر العناية بالجروح هذا ، فإن فرص الحصول على نتيجة ناجحة تكون منخفضة للغاية. عندما يدرك المرء أن معظم الجروح ، وخاصة DFUs ، لها ضغط مفرط كسبب مباشر لها ، فمن المفهوم تمامًا أنه يجب تخفيف الضغوط العالية قبل أن يحدث الشفاء. بالنسبة للجروح غير الأخمصية التي تسببها الأحذية الضيقة ، من الضروري التخلص من مصدر الضغوط المخالفة. وقد أكد عدد من الدراسات والمراجعات الدور الأساسي للتفريغ في هذا الصدد. 90 & # x0201392 بالنسبة لوحدات DFU ، لطالما اعتبرت مجموعة التلامس الإجمالية بمثابة المعيار الذهبي للتفريغ بفضل خصائص إعادة توزيع الضغط وكذلك عدم القابلية للإزالة. تم الإبلاغ عن العديد من طرق التفريغ الإضافية لوحدات DFU ، بما في ذلك الأقواس ، ومشايات الزهر القابلة للإزالة ، ومشايات الزهر غير القابلة للإزالة (يشار إليها غالبًا باسم القوالب ذات الاتصال الكامل الفوري) ، والأحذية النصفية ، والأحذية الجراحية المعدلة ، وجبائر القدم ، والعديد من الضمادات المصنوعة من اللباد أو الرغوة. 89،90،93 بينما لكل جهاز مزاياه الخاصة لأي مريض ، فإن أي طريقة تفريغ تقريبًا تتفوق على عدم التفريغ لإدارة وحدات DFU.

على نفس المنوال ، فإن العلاج بالضغط لوحدات VLU المزمنة مهم بنفس القدر. نظرًا لأن ارتفاع ضغط الدم الوريدي هو مصدر هذه الآفات ، يجب تخفيف الضغط الهيدروستاتيكي في الجلد والأنسجة تحت الجلد الكامنة وراء القرحة الوريدية عن طريق الضغط الخارجي.49 طرائق مختلفة ، مثل حذاء Unna الكلاسيكي ، وضمادات ضغط ثلاثية أو أربع طبقات ، وضمادات ضغط قصيرة ، لطالما استخدمت في هذا الإعداد. 94 بالنسبة للمرضى المتقرحين الذين يعانون من قصور وريدي كبير والوذمة اللمفية المزمنة المصاحبة ، يمكن أيضًا التوصية بالعلاج بمضخة الضغط الهوائية المتقطعة. في حين أنه لا يحل محل الحاجة إلى لفائف الضغط المطبقة بشكل مباشر ، فإن العلاج بالمضخة سيزيد من تأثيرها ويساعد في الحفاظ على السيطرة على المدى الطويل للوذمة المحيطية والوذمة اللمفية. 49،95

التفريغ الجراحي هو مصطلح يشير (كما يوحي اسمه) إلى الإدارة الجراحية لتشوهات القدم التي تسبب ضغوطًا عالية تؤدي إلى تقرحات مزمنة. 96 & # x0201398 على الرغم من أنه لا يعتبر بشكل عام علاجًا أوليًا لمعظم وحدات DFU الخاصة باعتلال الأعصاب ، إلا أن تلك التي تثبت أنها متمردة في إعداد سرير الجرح القياسي والتفريغ الفعال يجب أن تؤخذ في الاعتبار من أجل تخفيف الضغط الداخلي الجراحي. تم الإبلاغ عن العديد من هذه الإجراءات على أنها فعالة على مدى العقود العديدة الماضية. تم وصف 99 & # x02013102 قطع العظم المشط أو استئصال رأس المشط ، واستئصال السمسم ، وإصلاح إصبع المطرقة ، واستئصال ورم القدم الملتهب ، ورأب مفصل عظم مشط القدم الأول ، واستئصال عظام أخمصي ، واستئصال مفصلي ، واستئصال جزئي للكلس ، لإدارة التقرحات المزمنة غير المصابة كذلك. يمكن إجراء إجراءات موازنة أوتار الأنسجة الرخوة ، مثل قطع الوتر ، ونقل الأوتار ، وإجراءات الإطالة ، بما في ذلك إطالة وتر العرقوب وانحسار عضلة الساق ، كإجراءات معزولة أو بالتنسيق مع الإجراءات العظمية لتقليل التشوهات والضغط الأخمصي المرتفع في مقدمة القدم. 103،104 اقترح العديد من المؤلفين خطة تصنيف مصدق عليها لمثل هذه العمليات بناءً على وجود أو عدم وجود جروح بالإضافة إلى حدتها. 97105 اختياري تتم الإجراءات في حالة عدم وجود اعتلال الأعصاب ، بينما وقائي يتم إجراء العمليات في الأفراد المصابين باعتلال الأعصاب لمنع التقرح الأولي بسبب التشوهات أو لمنع تكرارها. علاجي يتم اتخاذ الإجراءات لفك الضغط الداخلي للجروح المزمنة ، وتقليل الضغط الأخمصي المرتفع ، أو لإزالة بؤر عدوى العظام / التهاب العظم والنقي لتوليد الشفاء النهائي. طارئ يجب إجراء العمليات ، بما في ذلك البتر في كثير من الأحيان ، للسيطرة على العدوى الحادة كأطراف أو تدابير مهددة للحياة. كما تم التحقق من صحته ، فإن هذا التصنيف يتجه نحو الحاجة المتزايدة للاستشفاء وتكرار البتر في التقدم من الإجراءات الاختيارية إلى الإجراءات الطارئة. 105 بالطبع ، يجب معالجة الجروح المتبقية بعد الجراحة في هؤلاء المرضى بنفس مبادئ العناية بالجروح كما تمت مناقشتها أعلاه حتى حدوث الشفاء النهائي. 96

علاجات / ضمادات الجروح الموضعية

في حين أن هناك عددًا لا يحصى من العلاجات الموضعية / مضادات الميكروبات والضمادات المتاحة للطبيب ، إلا أن القليل جدًا لديه بيانات محتملة لدعم فعاليتها في تعزيز إصلاح الجروح. ومع ذلك ، يمكن أن تكون العديد من العلاجات مفيدة بالفعل ، على الرغم من الاعتماد على التجربة القصصية. ومن ثم ، يميل الأطباء إلى استخدام ما اعتادوا عليه أو ما يبدو أنه فعال بناءً على التجربة الشخصية. تعمل العوامل الموضعية للجروح على التدرج الكامل من المحلول الملحي المعقم أو الهيدروجيل إلى محاليل البوفيدون & # x02013 اليود ، واليود الكاديكسومر ، وحمض الهيبوكلوروس ، والعسل ، والكولاجيناز. تمت دراسة أحد العوامل الموضعية المضادة للميكروبات ، محلول الأكسدة الفائق ، رسميًا مؤخرًا من أجل فعاليته في الشفاء من DFUs ووجد أنه فعال في هذا الصدد. 106 وبالمثل ، فإن التوافر الذي لا ينضب للضمادات يمكن أن يجعل اختيار غطاء الجرح المناسب أمرًا شاقًا إلى حد ما. في حين أن ضمادات الشاش القطنية القياسية تعتبر منذ فترة طويلة معيارًا للرعاية (حتى في التجارب السريرية) ، فإن العديد من الضمادات الأولية والثانوية الأخرى متاحة تجاريًا. يمكن اعتبار الضمادات الرغوية عالية الامتصاص والاحتفاظ بالرطوبة ، والأكريليك ، والألجينات ، والألياف المائية ، والغرويات المائية ، وألجينات العسل ، والسليلوز المؤكسد المتجدد ، والكولاجين الميكروني ، وغيرها الكثير حسب ما تقتضيه الظروف. العديد من المنتجات المذكورة أعلاه متوفرة أيضًا بالفضة للتحكم في العبء البكتيري. في حين أن استخدام المنتجات المحتوية على الفضة منتشر على نطاق واسع ، فإن إساءة استخدام هذا العنصر المضاد للبكتيريا لفترات طويلة أمر شائع أيضًا. في حين أن استخدامه الأساسي هو للحد من الاستعمار البكتيري ، إلا أن هناك القليل من البيانات لدعم فعاليته كعامل التئام الجروح. 107،108 لا يمكن التأكيد بشكل كافٍ على أن الضمادات القياسية والعلاجات الموضعية لا تحل أبدًا محل الحاجة إلى التنضير والتفريغ الفعال والإدارة المناسبة للعدوى ونقص التروية.

العلاجات المتقدمة

جميع المبادئ التوجيهية المنشورة حاليًا ومراجعات الإجماع حول إدارة DFUs المزمنة و VLUs و PUs تدعم الاعتقاد بأن جميع هذه الجروح يجب أن تعالج مبدئيًا بمبادئ العناية بالجروح القياسية كما تمت مناقشتها. 33،49،56،64،109 في معظم الحالات ، يجب تنفيذ هذه المبادئ الأساسية للعناية بالجروح قبل النظر في استخدام علاجات أكثر تقدمًا. تدعو معظم بروتوكولات العناية بالجروح الآن إلى استخدام مثل هذه التدابير القياسية لفترة أولية مدتها 4 أسابيع ، وبعد ذلك يجب إجراء تقييم لتقليل مساحة الجرح. في حين أن منشورات الجمعية الأمريكية للسكري لعام 1999 كانت واحدة من أولى وثائق الإجماع على تقييم وعلاج DFU ، إلا أنها ذكرت فقط أن الجروح التي لم تلتئم قبل 4 أسابيع كانت مرتبطة بنتائج أسوأ ، بما في ذلك البتر. 110 في عام 2003 ، ومع ذلك ، شيهان وآخرون. نشر مقالاً مقتبسًا كثيرًا يدعم قدرة معدل الشفاء لمدة 4 أسابيع على التنبؤ بالشفاء التام بحلول 12 أسبوعًا. 111 باستخدام بيانات من تجربة أخرى كبيرة متعددة المراكز معشاة ذات شواهد (RCT) ، تم تحديد أن النقطة المتوسطة (الوسيط) في المائة من تقليل مساحة الجرح من خط الأساس في 4 أسابيع بين تلك التي تلتئم وتلك التي ظلت غير ملتئمة في 12 أسبوعًا كانت 53٪. 112 أولئك الذين تجاوزوا نقطة الوسط تعافوا في 58٪ من الحالات بحلول 12 أسبوعًا. في المقابل ، أولئك الذين لم يحققوا تقليل مساحة الجرح بنسبة 53٪ لمدة 4 أسابيع فقط تم شفاؤهم في 9٪ من الحالات (ص& # x0003c0.001). والأكثر إثارة للدهشة ، أن متوسط ​​التغيير في المائة في منطقة القرحة لمدة 4 أسابيع كان 82٪ في المعالجين مقابل 25٪ في المجموعة التي لا تلتئم بغض النظر عن ذراع العلاج. بعد ذلك ، تم اعتماد تقليل مساحة الجرح بنسبة 50٪ لمدة 4 أسابيع على نطاق واسع وتأكيده كمؤشر قوي للتنبؤ بالشفاء بعد 3 أشهر. 33،38،64،87،109،113 & # x02013115 بما يتفق مع هذه الفرضية ، يجب إعادة تقييم الجروح التي تفشل في تحقيق انخفاض بنسبة 50٪ في هذه النقطة الزمنية ، ثم اعتبارها علاجات متقدمة في غياب المرض الأساسي أو عدم الالتزام بالعلاج الأساسي الموصوف . يوضح الشكل 3 ، 33 ، 64 خوارزمية شائعة إلى حد ما لمعالجة DFU تتضمن هذه المبادئ. يوضح الشكل 4 بالمثل خوارزمية لعلاج VLU.

خوارزمية مبسطة لعلاج قرحة القدم السكرية (DFU).

خوارزمية مبسطة لعلاج قرحة الساق الوريدية (VLU). مؤشرات ABI والكاحل و # x02013Brachial.

بمجرد تحديد أن المريض قد يستفيد من عامل علاجي متقدم ، هناك عدد من الخيارات المتاحة حاليًا. 64،116 & # x02013118 بينما كان هناك العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد الرئيسية المنشورة على عوامل العناية بالجروح المتقدمة للجروح المزمنة ، فإن معظم هذه المنتجات لا تتمتع بأدلة عالية المستوى أو حتى دراسات مستقبلية غير عشوائية لإثبات فعاليتها. يمكن مناقشة علاجات الجروح المتقدمة بشكل أفضل من خلال تصنيفها على نطاق واسع وفقًا لتقنياتها المحددة أو هندستها أو أنواع الأنسجة أو أنواع الخلايا أو محتوى البروتين (بمعنى آخر.، عوامل النمو). حتى هذا المخطط لن يلتقط عددًا لا يحصى من المنتجات والبروتينات والجزيئات التي خضعت للتجارب وفشلت في إثبات تفوقها على مستوى علاج الرعاية. على الرغم من أن الجدول 3 ليس شاملاً ، إلا أنه يوفر قائمة بتقنيات العناية بالجروح الأكثر شيوعًا المستخدمة حاليًا في الولايات المتحدة وخارجها.

الجدول 3.

علاج الجروح بالضغط السلبي
& # x02003 قياسي يعمل بالكهرباء & # x02014VAC & # x000ae
& # x02003 تعمل ميكانيكيًا & # x02014SNaP & # x000ae
العلاج بالأكسجين عالي الضغط
& # x02003 العلاج بالأكسجين الموضعي
فيزياء حيوية
& # x02003 التحفيز الكهربائي ، الإنفاذ الحراري ، المجالات الكهرومغناطيسية النبضية
& # x02003 طاقة الترددات الراديوية النبضية
& # x02003 الموجات فوق الصوتية بدون اتصال بتردد منخفض & # x02014MIST & # x000ae
& # x02003 العلاج بموجة الصدمة الخارجية & # x02013DermaPACE & # x000ae
عوامل النمو
& # x02003Becaplermin & # x02014 عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية & # x02014Regranex & # x000ae
& # x02003 عامل نمو الخلايا الليفية (اليابان)
& # x02003 عامل النمو فوق الجلد (كوبا)
& # x02003 البلازما الغنية بالصفائح الدموية
أنسجة المصفوفة اللاخلية
& # x02003Xenograft الأدمة
& # x02003 & # x02003Primatrix & # x000ae & # x02014 أدمة حديثي الولادة البقري
& # x02003 & # x02003Integra & # x000ae & # x02014bovine الكولاجين
& # x02003 & # x02003Matriderm & # x000ae & # x02014bovine dermis
& # x02003 مصفوفات Xenograft لا خلوية
& # x02003 & # x02003 واحة & # x000ae & # x02014 تحت المخاطية المعوية الصغيرة
& # x02003 & # x02003Matristem & # x000ae & # x02014 مصفوفة المثانة البولية الخنازير
& # x02003 & # x02003Ovine forestomach & # x02014Endoform & # x000ae
& # x02003 & # x02003Equine التامور
& # x02003 الأدمة البشرية
& # x02003 & # x02003Graftjacket & # x000ae
& # x02003 & # x02003D خلية & # x000ae
& # x02003 & # x02003DermACELL & # x000ae
& # x02003 & # x02003Theraskin & # x000ae
& # x02003 تأمور الإنسان
& # x02003 الأنسجة المشيمية
& # x02003 & # x02003 الأنسجة السلوية / السائل الأمنيوسي
& # x02003 & # x02003 الحبل السري
& # x02003 & # x02003 مجففة السلى البشري / غشاء المشيمة (dHACM) & # x02014Epifix & # x000ae
العلاجات الخلوية الخيفية
& # x02003 مكافئ بشرة ذات طبقات ثنائية & # x02014Apligraf & # x000ae
& # x02003 علاج استبدال الجلد & # x02014Dermagraft & # x000ae
علاجات الخلايا الجذعية
& # x02003Autogenous & # x02014bone- الخلايا الجذعية المشتقة من نخاع العظم
& # x02003Allogeneic & # x02014 مصفوفة السلى مع الخلايا الجذعية الوسيطة & # x02014Grafix & # x000ae
متنوع
& # x02003Hyalomatrix & # x000ae (Hyaluronan)

علاج الجروح بالضغط السلبي

منذ تقديمه في منتصف التسعينيات ، لعب العلاج بالضغط السلبي دورًا رئيسيًا في إدارة الجروح الرضحية والحادة والمزمنة ، فضلاً عن تثبيت الطعوم الجلدية والسديلة والشقوق الجراحية. 119 & # x02013123 منذ الدراسات المبكرة لموريكواس وآخرون. و Argenta و Morykwas التي أظهرت السمات العديدة لـ NPWT ، وقد تم نشر مجموعة كبيرة جدًا من الأدلة التي تدعم الفعالية السريرية لهذه الطريقة الفيزيائية الحيوية المهمة جدًا. تم إجراء 121،124 & # x02013129 التجارب السريرية في السنوات التالية والتي أثبتت تفوق NPWT على العلاج القياسي لإدارة جروح البتر المفتوحة ، و DFUs ، و VLUs ، والجروح الأخرى. 130 & # x02013132 كعامل مساعد للعناية القياسية بالجروح المزمنة ، يدير NPWT بكفاءة عالية تصريف الجروح ويمكن أن يوفر نموًا سريعًا لأنسجة التحبيب ، أو تقلص / تقليل منطقة الجرح ، أو التحضير للإغلاق المتأخر أو التطعيم ، أو الشفاء الأولي. 133134 NPWT مفيد أيضًا كداعم لتعزيز دمج ترقيع الجلد في أسرة الجرح المتلقية. ومع ذلك ، فإن تقنيات التطبيق مهمة ، حيث يمكن أن يتسبب الوضع غير المناسب للأنابيب في حدوث آفات ضغط الجلد. لذلك ، أصبحت طريقة التجسير التي توفر وضع أنابيب الشفط بعيدًا عن الأسطح الأخمصية تقنية تطبيق مهمة. في الآونة الأخيرة ، أضافت هذه الأجهزة التي تعمل بالكهرباء القدرة على غرس محلول ملحي أو عوامل أخرى مضادة للميكروبات للمساعدة في تطهير الجروح بالتزامن مع توفير الفوائد المذكورة أعلاه من NPWT. 128136 & # x02013138 تم أيضًا تقديم جهاز NPWT يعمل ميكانيكيًا وخفيف الوزن ومحمول في السنوات الأخيرة. 135،139،140 أظهرت مقالتان تقارنان هذا الجهاز بالجهاز التقليدي الذي يعمل بالكهرباء في تجربة عشوائية معشاة ذات شواهد محتملة نتائج علاجية مكافئة لـ DFU مع أوقات تطبيق أسرع ودرجة عالية من رضا المرضى. كما قام 141،142 طبيبًا بدمج العلاج غير الكامل للأشعة السينية مع العلاجات المتقدمة الأخرى مثل المصفوفات اللاخلوية والخلوية. 143 يمكن إعطاء هذه العلاجات متعددة الوسائط بشكل متزامن أو متتابع حيث تتغير خصائص الجرح لتوفير العلاج الأمثل لأي جرح معين.

العلاج بالأكسجين عالي الضغط

تمت الدعوة إلى العلاج بالأكسجين عالي الضغط باعتباره مفيدًا لمجموعة متنوعة من الجروح المزمنة لأكثر من عقدين. 144 & # x02013150 في حين أن هناك العديد من الدراسات الاسترجاعية والمستقبلية ، وسلسلة الحالات ، ودراسات الأتراب ، والعديد من التجارب التي تشير إلى فعالية العلاج بالأكسجين عالي الضغط في علاج وحدات المعالجة بالأكسجين عالي الضغط و VLUs ، فإن الجودة العامة لهذه الدراسات ليست قوية نظرًا لأن معايير التضمين والنتائج عالية للغاية عامل. 69،144،145،150 & # x02013156 بينما أشارت مراجعة كوكرين الأخيرة في عام 2012 إلى تحسن كبير على المدى القصير لشفاء وحدات DFU على الضوابط في 6 أسابيع (الخطر النسبي [RR] 5.20 ص= 0.02) ، لم تكن هذه الميزة واضحة بعد عام واحد أو أكثر. 157 بينما كان هناك اقتراح بأن HBOT قد يقلل من معدل البتر الرئيسي في مرضى DFU ، لم يسفر التحليل المجمع للبيانات عن تقدير مهم لهذه العلاقة (RR 0.36 ، فاصل الثقة 95٪ 0.11 إلى 1.18 ، ص= 0.08). 2010 & # x02009RCT بواسطة لوندال وآخرون. أبلغت عن نتائج مواتية في عام واحد لـ HBOT في هؤلاء المرضى الذين يعانون من Wagner من الدرجة 2 أو 3 أو 4 & # x02009DFUs التي فشلت في التدخلات القياسية السابقة لمدة & # x0003e3 أشهر (52٪ مقابل 29٪ ، ص= 0.03). 69 لسوء الحظ ، فإن عدم تجانس المرضى والوقت للإبلاغ عن النتائج (9 أشهر أو سنة واحدة) يجعل المقارنات مع تجارب DFU الأخرى صعبة. وجدت مراجعة أحدث لـ HBOT في دراسة جماعية رصدية كبيرة أجرتها Margolis أن استخدام HBOT لم يحسن من احتمالية شفاء الجرح أو منع البتر في المرضى الذين يعانون من التروية الشريانية للأطراف السفلية. 158 دعت كل من هذه المراجعة ومراجعة كوكرين المذكورة أعلاه إلى إعادة تقييم HBOT من خلال تجارب مصممة بشكل صارم تعمل بالطاقة الكافية لتقييم الفعالية في التئام الجروح المزمنة.

منذ الدراسة السيئة للغاية التي أجريت لمدة 14 يومًا بواسطة ليزلي وآخرون. في عام 1988 ، تم اعتبار استخدام أكسجين الجرح الموضعي لوحدات DFU و VLUs مثيرًا للجدل إلى حد كبير ، خاصة من قبل دعاة HBOT. 71 تم تعويض الافتقار إلى دراسة رسمية في هذا الصدد من خلال العديد من المراجعات وسلسلة الحالات والدراسات التجريبية حول تأثير الأكسجين المعطى موضعياً على سطح الجرح والتي يبدو أنها تشير إلى فائدة في تعزيز إصلاح الجرح. 154159 & # x02013169 بينما كانت هناك عدة تجارب معشاة ذات شواهد بأجهزة مختلفة ، لم تكن هناك منشورات حتى الآن تقارن معدلات الشفاء لمدة 12 أسبوعًا مع معدلات الرعاية القياسية.

الطرائق الفيزيائية الحيوية

كان التحفيز الكهربائي أكثر الأجهزة الحيوية الفيزيائية التي تمت دراستها حتى الآن لشفاء الجروح المزمنة ، ويستخدمها في المقام الأول المعالجون الفيزيائيون والأطباء الفيزيائيون. 170 & # x02013173 هناك وفرة من الدراسات تؤيد التأثير العلاجي المفيد للتنبيه الكهربائي في أوضاع وترددات مختلفة لمجموعة متنوعة من الجروح المزمنة. 174 & # x02013177 تم أيضًا استخدام أشكال أخرى غير حرارية من الطاقة الكهرومغناطيسية في التئام الجروح ، بما في ذلك طاقة التردد الراديوي النبضي (PRFE) ، والإنفاذ الحراري النبضي على الموجات القصيرة ، والمجالات الكهرومغناطيسية النبضية. 173178179 واحد في المختبر وجدت دراسة تأثيرات PRFE على الخلايا الليفية الجلدية والخلايا الكيراتينية المزروعة أن هذا المجال الكهرومغناطيسي ينظم التعبير عن مجموعة متنوعة من الجينات المشاركة في تعديل المرحلة الالتهابية في التئام الجروح. 180 بشكل عام ، من خلال التفاعل مع التيارات الحيوية الداخلية ، تعمل المجالات الكهرومغناطيسية بشكل غير مباشر على تنظيم إنتاج أكسيد النيتريك وعوامل النمو المتعددة ، مما يؤدي إلى التعبئة الخلوية وتكوين الأوعية وإصلاح الجرح السريع. 173،176

الموجات فوق الصوتية ، الأكثر استخدامًا لأغراض التشخيص والعلاج العضلي الهيكلي ، تلعب أيضًا دورًا في إدارة الجروح. تتوفر حاليًا العديد من الأجهزة ذات التردد المنخفض للتنضير والتي تستخدم توصيل الموجات الصوتية لتوليد التجويف في سرير الجرح. 173181 الجروح ذات النتوءات الليفية السميكة والنخر يمكن أن يتم تنظيفها بقوة باستخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية منخفضة التردد (LFU) ، على الرغم من أن التجارب التي أظهرت معدلات شفاء محسنة لم تكن قاطعة. تم اقتراح 181 & # x02013183 Noncontact LFU باستخدام حامل قطيرة ملحية على سطح الجرح كجهاز LFU آخر يمكنه تحسين معدلات التئام القرحة المزمنة ، بما في ذلك تلك المعقدة بسبب نقص التروية. 170184 & # x02013188 في حين أن طريقة LFU غير الملامسة هذه يمكن أن تساعد في تحضير سرير الجرح ، إلا أنها لا تستطيع إزالة الجروح بقوة وكذلك الوحدات المذكورة أعلاه. اقترحت العديد من الدراسات القائمة على الملاحظة بأثر رجعي وواحدة من التجارب المعشاة ذات الشواهد منخفضة الجودة تحسينات في معدلات الشفاء مقارنة بمقارنات الرعاية القياسية ، لكن الدراسات المستقبلية المؤكدة لم تكن وشيكة. 184 & # x02013186188

تم استخدام العلاج بموجات الصدمة خارج الجسم (ESWT) لعدد من السنوات لمجموعة متنوعة من الحالات العضلية الهيكلية وتم تكييفه مؤخرًا لعلاج الجروح الجلدية. يتم تعريف ESWT على أنها سلسلة من النبضات الصوتية عالية الطاقة التي يتم توصيلها إلى الأنسجة عن طريق المصادر الكهروهيدروليكية والكهرومغناطيسية والكهربائية الانضغاطية. 189 تعمل نبضات الضغط المتولدة على تعزيز سلسلة من السيتوكين وتنظيم عامل النمو مما يؤدي إلى تعزيز الأوعية الدموية الجديدة والاستجابة المضادة للالتهابات وتجديد الأنسجة. 190191 العديد من المراجعات الحديثة ودراسة واحدة تقارن ESWT مع HBOT على التئام DFU تدعم دورها المحتمل في تسريع إصلاح الجروح. 189 & # x02013191 ومع ذلك ، لا تزال التجارب المعشاة ذات الشواهد مطلوبة لتقييم الفعالية السريرية لهذه الطريقة في التئام الجروح المزمنة ذات المسببات المختلفة.

العلاجات البيولوجية والهندسة الحيوية

بالتزامن مع النمو الهائل في علاجات الضغط السلبي والأكسجين عالي الضغط لإدارة الجروح المزمنة في العقدين الماضيين ، كان هناك قدر هائل من البحث والاهتمام بالعلاجات البيولوجية المتقدمة. في هذا الصدد ، تشير العلاجات البيولوجية إلى العلاجات القائمة على الأنسجة (الخلوية والخلوية) ، والبلازما الغنية بالصفائح الدموية الذاتية (PRP) ، وكذلك علاجات عامل النمو البشري المؤتلف. في حين يمكن اعتبار الأخير فئة في حد ذاته نظرًا للكم الهائل من الأبحاث قبل السريرية على السيتوكين وإصلاح الجروح بوساطة عامل النمو ، لا يوجد حاليًا سوى العديد من هذه العلاجات المتاحة تجاريًا للأطباء & # x02014 عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية البشرية (rhPDGF) ) ، وعامل نمو الخلايا الليفية (rhFGF) ، وعامل نمو البشرة (rhEGF). تم عزل العديد من عوامل النمو الأخرى والتحقيق فيها ، مثل عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) ، وعامل نمو الخلايا الكيراتينية -2 ، و TGF - & # x003b2 ، وعامل تحفيز مستعمرة الخلايا الضامة المحببة ، ولكن هذه العوامل حاليًا غير معتمدة للاستخدام في العناية بالجروح. 192

البلازما الغنية بالصفائح الدموية وعوامل النمو

نشأ الاهتمام الإكلينيكي بعلاجات عامل النمو على مدار الـ 25 عامًا الماضية في الواقع من العمل المبكر لـ Knighton وآخرون. على البلازما الغنية بالصفائح الدموية الذاتية وسلسلة عوامل النمو المنبعثة من الصفائح الدموية المنشطة أثناء الطرد المركزي للدم الكامل. 193 & # x02013195 أكدت العديد من التجارب الصغيرة والمراجعات بأثر رجعي الفعالية المحتملة للمواد الطافية للصفائح الدموية التي يتم تطبيقها موضعيًا والمنشطة وذاتية المنشأ من أجل التعجيل بالشفاء من جروح الأطراف السفلية المزمنة. 196 & # x02013199 بعد التعرف على الفائدة المحتملة لـ PDGF المطبق موضعياً على الجروح المزمنة ، تمت دراسة هلام Becaplermin (rhPDGF) في وضع وحدات DFU للاعتلال العصبي المزمن وأصبح أول علاج متقدم متاح تجاريًا لإدارة هذه الجروح الصعبة (والنمو الوحيد) عامل معتمد للاستخدام في الولايات المتحدة). 200 & # x02013202 في المرحلة الثالثة من التجربة السريرية لمدة 20 أسبوعًا التي أجراها Wieman والتي أدت إلى الموافقة عليها ، وجد أن هلام rhPDGF المطبق موضعياً يزيد بشكل كبير من حدوث إغلاق الجرح بالكامل بنسبة 43٪ ويقلل وقت الشفاء بنسبة 32٪ أكثر من العلاج الوهمي. العناية القياسية بالجروح. 203 تم تأكيد فعالية عامل النمو المفرد المطبق موضعياً على أنه مفيد في التئام قرح القدم غير الإقفارية المزمنة عندما يقترن بالعناية الجيدة بالجروح في العديد من الدراسات الأخرى التي تجمع البيانات من مصادر متعددة. 200،202،204

ربما يكون rhEGF هو أفضل عامل نمو تمت دراسته للقرح والجروح الجلدية ، ولكنه غير متوفر في الولايات المتحدة. 205 & # x02013212 ككريم موضعي ، أو بشكل أكثر شيوعًا ، عن طريق الحقن داخل الآفة ، تم العثور على EGF أيضًا لتسريع التئام مجموعة متنوعة من أنواع الجروح الجلدية. تم نشر العديد من التجارب الصغيرة من آسيا وكوبا تشهد على فوائد الشفاء من EGF مقارنة بالضوابط. 207 & # x02013209،213 ومع ذلك ، فإن عدم تجانس الجروح والتطبيقات وبروتوكولات إدارة المريض والنتائج لم يؤد إلى تجارب سريرية في الولايات المتحدة ولا إلى اعتماد عالمي واسع النطاق لهذا العلاج.

تمت دراسة FGF بشكل أساسي في آسيا لمجموعة متنوعة من الجروح المزمنة ، بما في ذلك DFUs و VLUs و PUs ، وتم اعتماده في اليابان لهذا الاستخدام. 214 & # x02013218 FGF ، الذي يعتبر عامل نمو وعائي قوي ، له أيضًا شكل إسوي (FGF-10) يُعرف باسم عامل نمو الخلايا الكيراتينية -2 أو repifermin. 192،217 تمت دراسة هذا العامل في الولايات المتحدة من أجل VLUs المزمنة كرذاذ موضعي. ثبت أن ريبيفرمين يسرع من التئام الجروح مع تحقيق عدد أكبر من المرضى لإغلاق الجرح بنسبة 75٪ باستخدام ريبيفرمين أكثر من العلاج الوهمي بعد 12 أسبوعًا. ظهر تأثير العلاج أكثر وضوحًا لمجموعة فرعية من المرضى الذين يعانون من مناطق الجرح الأولية & # x0226415 & # x02009cm 2 وأعمار الجرح & # x0226418 شهرًا. 217 لسوء الحظ ، لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية بين مجموعات الدراسة ومجموعة المراقبة للنتيجة الأولية (الشفاء في 12 أسبوعًا) ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى المشكلات المنهجية في بروتوكول الدراسة. لم تتم الموافقة على repifermin ولا FGF في الولايات المتحدة لإدارة الجروح.

العلاجات اللاخلوية

يمكن تصنيف الأنواع الأكثر شيوعًا من العلاجات البيولوجية المتقدمة للجروح المزمنة عمومًا على أنها علاجات لا خلوية & # x02014 تلك الأنسجة الجلدية أو التي يحيط بها السائل الأمنيوسي أو التي تحتوي على الكولاجين (بشرية أو حيوانية) التي تم نزع الخلايا عنها أثناء معالجتها. غالبًا ما يشار إليها باسم acellular و / أو ECMs ، تعمل هذه المنتجات البيولوجية كركائز يمكن للخلايا أن تهاجر إليها وتبدأ في تكوين الأوعية ، وبالتالي تعزيز نمو الأنسجة الحبيبية وتجديد الأنسجة. 116 بمجرد اعتبارها أنسجة كولاجين هيكلية خاملة توفر دعامة للنمو الخلوي ، من المعروف الآن أن ECMs تلعب دورًا نشطًا في تجديد الأنسجة من خلال تفاعل ديناميكي مع عوامل النمو والخلايا المضيفة. تحتوي 219 & # x02013221 ECM ليس فقط على الكولاجين الهيكلي ولكن أيضًا على الجليكوزامينوجليكان (بما في ذلك الهيالورونان) والبروتيوغليكان والبروتينات السكرية وجميع المكونات الأساسية لاستبدال ECM المعيب للأنسجة المصابة. 222،223 منتجات ECM المتاحة حاليًا مع بيانات سريرية لدعم فعاليتها تشمل الخنازير الصغيرة المشتقة من الأمعاء الدقيقة تحت المخاطية ، ومصفوفة المثانة البولية من الخنازير ، والأدمة البقري ، والتامور الخيلي ، والمثانة (الأغنام). 224 & # x02013233 ضمادات مصفوفة أخرى (Hyalomatrix & # x000ae Anika Therapeutics، Inc.، Bedford، MA) تتكون أساسًا من مادة الهيالورونان ، أحد المكونات الرئيسية لـ ECM ، وقد تمت دراستها أيضًا في أوروبا كبديل جلدي للاستخدام في الحروق ، VLUs ، و DFUs. 234 & # x02013237 Integra & # x000ae مصفوفة الجرح ثنائية الطبقة (Integra LifeSciences ، Plainsboro ، NJ) عبارة عن قالب تجديد جلدي في هذه الفئة (الكولاجين البقري ، والجليكوزامينوجليكان ، وطبقة السيليكون) التي تم استخدامها بشكل أساسي في الحروق لعدد من السنوات ، ولكن يتم استخدامه بشكل متكرر في الجروح المزمنة وتقرحات القدم في الأطراف السفلية. 238،239 على الرغم من وجود عدد قليل من الدراسات المستقبلية المنشورة لدعم فعاليتها ، فإن معظم هذه المنتجات متوفرة تجاريًا في الولايات المتحدة بتكلفة منخفضة نسبيًا وتمت الموافقة على استخدامها في أنواع متعددة من الجروح المزمنة.

أصبحت الطعوم الخيفية للجلد البشري شائعة بشكل متزايد في السنوات الأخيرة لزيادة تجديد الأنسجة في جروح الأطراف السفلية المزمنة وتمت دراستها رسميًا في DFUs و VLUs. تُعرّف إدارة الغذاء والدواء هذه بأنها منتجات خلوية وأنسجة بشرية. يتم حصاد الطعم الخيفي من المتبرعين الذين تم فحصهم ، ويتم تحضير كل منها بعمليات خاصة لإزالة الخلايا وتجميد الأدمة مع الحفاظ على البنية الطبيعية للكولاجين و ECM. 240 & # x02013245 كما هو الحال مع منتجات ECM المذكورة أعلاه ، تعمل المصفوفات الجلدية كسقالات لإعادة التكاثر الخلوي وتكوين الأوعية ، بدرجات متفاوتة من الدمج في سرير الجرح المتلقي. 246،247 تدعي واحدة من هذه الطعوم الجلدية المحفوظة بالتبريد ، والمشار إليها باسم طعم خيفي لجلد الإنسان ، أن كلا من المكونات خارج الخلية والخلوية يتم الحفاظ عليها أثناء المعالجة الدنيا. 242،243 اثنتان من المصفوفات المتاحة لتجديد الجلد خضعت بنجاح لتجارب عشوائية صغيرة (Graftjacket & # x000ae KCI، San Antonio، TX and TheraSkin & # x000ae Soluble Systems، Newport News، VA) ، بينما تخضع الثالثة حاليًا لتجربة سريرية لـ DFUs ( dCell & # x000ae Tissue Regenix ، سان أنطونيو ، تكساس). 240،243 البيانات المتاحة تشير إلى أن المصفوفات الجلدية اللاخلوية ، بالإضافة إلى مبادئ العناية بالجروح الأساسية ، قد توفر تقنية فعالة لتجديد الأنسجة في الجروح العميقة والجلدية. 221،246

تم استخدام الأغشية التي يحيط بالجنين (AMs) وأنسجة الحبل السري لسنوات عديدة لقرحة القرنية وكانت في الواقع أول المواد الحيوية المبلغ عنها المستخدمة لإصلاح الجروح. في السنوات الأخيرة ، كان هناك اهتمام متزايد بهذه الأنسجة للجروح المزمنة ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى التوافر الواسع لأنسجة المشيمة بعد الولادات القيصرية. نظرًا لمحتواها الخلوي الغني في الحالة الأصلية ، تحتوي AMs على عدد من السيتوكينات وعوامل النمو المرتبطة بـ ECM بعد إزالة الخلايا والتحضير التي تظل متاحة لزيادة تكوين الأوعية وإصلاح الأنسجة عند زرعها في الجروح المزمنة. 248 & # x02013251 AMs متوفرة في حالة التجميد أو كمنتجات مجففة للزرع المباشر. تتوفر أيضًا 250،252،253 العديد من المنتجات في صيغة ميكرونية يمكن وضعها موضعياً أو ترطيبها للحقن في الجروح أو الأنسجة الملتهبة الأخرى (التهاب الأوتار والتهاب اللفافة الأخمصية وما إلى ذلك) لزيادة الشفاء. 254 السائل الذي يحيط بالجنين مع المصفوفة الحبيبية السلى متاح أيضا لإدارة الجروح المزمنة. 255 في حين أن العديد من الدراسات الاسترجاعية والمستقبلية قد دعمت فائدة منتجات المصفوفة الأمنيوسية لإصلاح الجروح المزمنة ، فقد استخدمت الدراسات العشوائية والمقارنة المنشورة الوحيدة حتى الآن غشاء السلى / المشيمة البشري المجفف (dHACM). 255 & # x02013262 في أول تجربة معشاة ذات شواهد صغيرة لـ 25 & # x02009DFU فقط في مركز واحد ، Zelen وآخرون. أبلغت عن معدل شفاء بنسبة 92 ٪ بعد 6 أسابيع في مجموعة dHACM (Epifix & # x000ae Mimedix Group، Marietta، GA) مقارنة بـ 8٪ في مجموعة الرعاية القياسية (ص& # x0003c0.001). 261 في دراسة متقاطعة أجريت على مرضى لم يلتئموا في ذراع التحكم في RCT ، شُفي 91٪ منهم خلال 12 أسبوعًا باستخدام تطبيق dHCAM مرتين في الأسبوع. 259 أكدت الدراسات اللاحقة أن التطبيقات الأسبوعية لهذا الطعم الخيفي قدمت شفاء أسرع لوحدات DFUs أكثر من الاستخدام مرتين في الأسبوع وأن تكرار الشفاء بمنتج السلى / المشيمة كان أعلى بكثير من المرضى المعينين إما لبديل الجلد ثنائي الطبقات أو لمعيار علاج الرعاية في مقارنة أخرى التجربة. 260،262 العديد من الدراسات المذكورة أعلاه ، مع ذلك ، تمت برعاية شركة واحدة بمنتج واحد ونفس مجموعة التحقيق. نظرًا لأن عددًا من منتجات AM الأخرى متوفرة الآن تجاريًا ، يجب إجراء مزيد من الدراسات لتحديد ما إذا كان هناك تمييز بين المصفوفات المختلفة التي يحيط بالجنين فيما يتعلق بالفعالية في إصلاح الجروح.

العلاجات الخلوية الهندسة الحيوية

لأكثر من عقد من الزمان ، كان هناك نوعان من علاجات استبدال الجلد المهندسة حيوياً باستخدام الخلايا الموسعة لحديثي الولادة متاحة في سوق الولايات المتحدة لمعالجة الجروح المزمنة. خضع كلا المنتجين لتجارب سريرية رسمية خاضعة للرقابة قبل الموافقة على استخدامهما. المنتج الخلوي الأول (Apligraf & # x000ae Organogenesis ، كانتون ، ماساتشوستس) عبارة عن بنية ثنائية الطبقات تتكون من مصفوفة الكولاجين البقري المصنفة مع الخلايا الليفية البشرية الوليدية الحية وبشرة الخلايا الكيراتينية حديثي الولادة. تمت الموافقة عليه لكل من VLUs المزمنة وكذلك DFUs. لا يعالج هذا المعادل من الجلد الحي نقص ECM للجروح المزمنة عن طريق إضافة مصفوفة الكولاجين فحسب ، بل يقدم أيضًا خلايا حية ذات امتياز مناعي تتكاثر وتصنع بنشاط عوامل النمو والسيتوكينات ومنتجات ECM. 263 & # x02013265 في التجربة السريرية المحورية ، متعددة المراكز ، لمدة 12 أسبوعًا ، حقق المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا لمجموعة Apligraf الشفاء التام في 56٪ من الحالات مقارنة بـ 38٪ في المجموعة الضابطة (ص= 0.0042). 266 بمتوسط ​​أربعة تطبيقات ، شفي مكافئ الجلد ثنائي الطبقات أيضًا وحدات DFU المزمنة بشكل أسرع من المرضى الذين عولجوا برعاية قياسية (65 مقابل 90 يومًا ، ص= 0.0026). وجدت تحقيقات أخرى لاحقة فعالية مماثلة لهذا المنتج المهندسة حيوياً لشفاء جروح القدم السكرية المزمنة وكذلك VLUs. 267268

Dermagraft & # x000ae (التكوين العضوي ، كانتون ، ماساتشوستس) هو بديل جلدي مشتق من الخلايا الليفية البشرية (HFDS) يتألف من ركيزة شبكية بولي جلاكتين ثلاثية الأبعاد محفوظة بالتبريد وقابلة للامتصاص ومزودة بخلايا ليفية جلدية حية لحديثي الولادة. 269 ​​على غرار استبدال الجلد ثنائي الطبقات ، تفرز هذه الخلايا مجموعة من عوامل النمو ، السيتوكينات ، بروتينات المصفوفة ، والجليكوزامينوجليكان التي تحفز تجديد الأنسجة من خلال تطوير النسيج الحبيبي ونمو الخلايا الليفية المضيفة والخلايا الكيراتينية. 270،271 أثبت هذا البديل الجلدي فعاليته في شفاء DFUs المزمنة في التجربة المحورية بواسطة Marston وآخرون. في عام 2003. 272 ​​في هذه التجربة السريرية متعددة المراكز ، تم شفاء هؤلاء المرضى المعينين في مجموعة HFDS بشكل أسرع بعد 12 أسبوعًا مقارنة بمجموعة العناية بالجروح القياسية (30 ٪ مقابل 18.3 ٪ ، ص= 0.023). على الرغم من معدل الشفاء الإجمالي المنخفض ظاهريًا ، حققت مجموعة الدراسة زيادة في الشفاء بنسبة 64٪ مقارنة بمجموعة الرعاية القياسية. كان هذا هامش تأثير أكبر مما تم الإبلاغ عنه في أي تجربة سابقة. على الرغم من الفشل في تحقيق التفوق في النتيجة الأولية للشفاء الكامل في تجربة VLU كبيرة ، فقد تم تحقيق اختلافات كبيرة في الشفاء التام لمجموعة فرعية من القرحة & # x0226412 في المدة (ص= 0.029). 273 أبلغ مؤلفون آخرون عن نجاح استخدام البديل الجلدي في مجموعة متنوعة من جروح الأطراف السفلية ، وغالبًا ما تستخدم بالتنسيق مع طرق التئام الجروح الأخرى. 274 & # x02013277 قامت دراسة حديثة بالتحقيق في حدوث عمليات بتر واستئصال العظام داخل ذراعي تجربة DFU المحورية ووجدت انخفاضًا في حدوث هذه المضاعفات في مجموعة HFDS ، ويرتبط ذلك على الأرجح بانخفاض معدل الإصابة بالعدوى وتسريع الشفاء في التحقيق. مجموعة العلاج. 278

علاجات الخلايا الجذعية

ربما كانت أحدث التطورات في علاجات العناية بالجروح هي علاجات الخلايا الجذعية ، وبشكل أساسي المشتق من نخاع العظام ، ومؤخراً الخلايا الجذعية المشتقة من المشيمة. يعتبر كلا المصدرين بمثابة خلايا جذعية بالغة ، ونسب الخلايا موضع الاهتمام هي الخلايا الجذعية الوسيطة. باختصار ، الخلايا الجذعية السرطانية هي خلايا سلفية متعددة القدرات يمكنها التمايز مباشرة إلى أنسجة اللحمة المتوسطة ، مثل العظام والأوتار والغضاريف. ومع ذلك ، فإن قدرتها على التأثير على الإصلاح الجلدي تتم من خلال وظيفة paracrine غير مباشرة (نشاط تغذوي) ، حيث تقوم بتوليف عوامل النمو الأساسية والسيتوكينات التي تؤثر على هجرة الخلايا ، والتكاثر ، والنشاط الأيضي للخلايا والأنسجة المضيفة. 30،279،280 بهذه الطريقة ، تلعب الخلايا الجذعية السرطانية دورًا نشطًا في مراحل التهابات وتكاثر وإعادة تشكيل لإصلاح الجروح. 281 ومن المثير للاهتمام أن الخلايا الجذعية السرطانية يمكن أن تستجيب للبيئة المضيفة عن طريق تنظيم السيتوكينات المضادة للالتهابات في وجود الالتهاب والاستجابة لبيئات نقص الأكسجين عن طريق تنظيم إطلاق VEGF للحث على تكوين الأوعية. أثناء مرحلة إعادة التشكيل ، تنتج الخلايا الجذعية السرطانية عوامل النمو ، مثل TGF - & # x003b23 ، للحد من التندب المفرط وكذلك تعديل التوازن بين البروتينات المعدنية المصفوفة ومثبطات الأنسجة للبروتينات المعدنية أثناء تنظيم ترسب الكولاجين. من المهم بالنسبة للزرع الخيفي ، تتميز الخلايا الجذعية السرطانية بأنها تتمتع بامتياز مناعي نظرًا لأنها تفتقر إلى مستضدات سطح الخلية التي من شأنها أن تولد عادةً رد فعل جسم غريب. 281

تحظى الخلايا الجذعية المشتقة من نخاع العظام (BMSCs) بالاهتمام لبعض الوقت الآن ، وقد أشارت الدراسات إلى قدرتها على زيادة إصلاح أو تجديد العديد من الأنسجة ، بما في ذلك القلب والعظام والغضاريف والأوعية الدموية والجلد. 30،282،283 على الرغم من أن الكثير من الاهتمام قد تركز على تطبيقات نقص تروية الأطراف الحرجة والعظام ، تتم دراسة BMSCs بشكل متزايد لاستخدامها في تعزيز الجروح المزمنة وإصلاح الجلد. 118،284 & # x02013291 ركزت العديد من المقالات والدراسات السريرية بشكل خاص على إدارة DFU. 292 & # x02013294 إحدى الدراسات السابقة التي أجراها ياماغوتشي وآخرون. نهجًا جديدًا عن طريق إزالة قشرة العظام المكشوفة في قاعدة القرحة لإطلاق خلايا نخاع العظم محليًا مباشرة في الجرح. 290 تبع ذلك بعد عدة أسابيع تطبيق ترقيع ذاتي للبشرة ، مما أدى إلى تحسن ملحوظ في الشفاء مقارنة بالعناية القياسية بالجروح (ص& # x0003c0.0001). في سلسلة حالة صغيرة أخرى لروجرز وآخرون.، تم حصاد BMSCs من الكردوس الظنبوبي البعيد المماثل ، وتم تطبيق الشفط موضعيًا أو عن طريق الحقن المحيطي تحت الجروح المنضرة بنتائج جيدة. لم يتم نشر 287 دراسات عشوائية كبيرة تقارن الجروح المعالجة بـ BMSCs بالرعاية القياسية. هناك مسألة أخرى يجب مراعاتها في مثل هذه التجارب وهي توحيد طرق الحصول على نضحات النخاع ومعالجتها ، بالإضافة إلى المضاعفات المحتملة المرتبطة بهذا الإجراء الجراحي.

أنسجة المشيمة & # x02014 بما في ذلك الحبل السري والسلى والمشيمة & # x02014 هي مصدر غني للخلايا الجذعية الجنينية وهي متاحة بسهولة دون المخاوف الأخلاقية للخلايا الجذعية الجنينية. 281،292 علاوة على ذلك ، لا تعاني الخلايا الجذعية السرطانية في هذه الأنسجة من التأثيرات المرتبطة بالعمر ولا انخفاض في عدد الخلايا كما هو موجود في الخلايا الجذعية السرطانية التي تم حصادها من المرضى البالغين المصابين بأمراض مرضية مصاحبة. تُظهر 279،293،295 MSCs المشتقة من المشيمة اختلافات طفيفة عن تلك التي تم الحصول عليها من مواقع مختلفة ، ومع ذلك تحتفظ بجميع الخصائص الأيضية والباراكرين والتكوين المناعي الموصوفة سابقًا مع الحفاظ على حالة الامتياز المناعي. 281 تقليديا ، تم تحضير أنسجة المشيمة أو التي يحيط بالجنين المستخدمة لإصلاح الجرح من متبرعين جدد بعملية قيصرية. بحثت إحدى الدراسات الحديثة الصغيرة في فعالية AM الجديد في شفاء VLUs المزمنة ووجدت تأثيرًا إيجابيًا على تقليل الألم والاستجابة السريرية الكبيرة (20 ٪ تلتئم تمامًا) خلال فترة المتابعة لمدة 3 أشهر. 257 التغلب على صعوبات الزرع الجديد ، أصبح منتج AM الجديد المحفوظ بالتبريد (Grafix & # x000ae Osiris Therapeutics، Inc.، Columbia، MD) متاحًا تجاريًا في السنوات الأخيرة. تحتوي مصفوفة الجرح البشرية الغنية بـ MSC على خلايا قابلة للحياة ، بما في ذلك الخلايا الليفية والخلايا الظهارية ، بالإضافة إلى MSCs و ECM الطبيعي. 281 في دراسة بأثر رجعي وحيدة المركز لـ 67 جرحًا مزمنًا في الأطراف السفلية ، بما في ذلك VLUs و DFUs ، تم العثور على مصفوفة الجروح القابلة للحياة هذه جنبًا إلى جنب مع رعاية الجروح القياسية الجيدة لإغلاق 76.1٪ من الجروح في 12 أسبوعًا بمتوسط ​​وقت للشفاء 5.8 أسابيع. 296 تم نشر تجربة معشاة ذات شواهد لاحقة لمدة 12 أسبوعًا تقارن فعالية Grafix بمعيار الرعاية للشفاء من DFUs في عام 2014. 297 في هذه التجربة المحورية حيث كانت النتيجة الأولية هي التئام الجروح الكامل في 12 أسبوعًا ، تم تخصيص هؤلاء المرضى للتطبيقات الأسبوعية من تم شفاء المصفوفة البشرية القابلة للحياة بشكل ملحوظ من وحدات DFU أكثر من تلك الموجودة في المجموعة الضابطة (62٪ مقابل 21٪ ، ص= 0.0001). كان متوسط ​​وقت الشفاء أيضًا أسرع بشكل ملحوظ في مجموعة الدراسة (42 مقابل 69.5 يومًا ، ص= 0.019). من الأمور ذات الأهمية الخاصة ، تم السماح لهؤلاء المرضى الذين لم يتعافوا في المجموعة الضابطة بالعبور لتلقي ما يصل إلى 12 أسبوعًا من علاج مصفوفة الخلايا الجذعية القابلة للحياة. كان احتمال الإغلاق عند هؤلاء المرضى 67.8 ٪ بمتوسط ​​وقت للإغلاق يبلغ 42 يومًا. 297 تمثل نتائج هذه الدراسة هامش تأثير بين المجموعات النشطة والضابطة بنسبة 191٪ ، وهو أعلى من أي دراسة أخرى منشورة حتى الآن.

خذ رسائل المنزل

& # x02022 & # x02002 تتطلب الجروح المزمنة مقاربة منهجية ، بما في ذلك تقييم المريض والجروح ، بغض النظر عن المسببات الأساسية للجرح.

& # x02022 & # x02002 تعتمد العناية بالجروح المزمنة على المبادئ الأساسية التي تهدف إلى إزالة أو تخفيف الأسباب المسببة ومعالجة الاضطرابات النظامية والتمثيل الغذائي.

& # x02022 & # x02002 تشمل المبادئ الأساسية فحص الأوعية الدموية ، تليها التدخلات المناسبة ، وإدارة العدوى المرتبطة بالجروح ، وتنضير الجرح ، والتفريغ.

& # x02022 & # x02002 إعداد سرير الجرح يلعب دورًا رئيسيًا في توفير البيئة المناسبة التي يمكن أن يتم فيها إصلاح الأنسجة.

& # x02022 & # x02002 بالإضافة إلى التفريغ بغرض التخلص من الضغط الزائد ، تم إدخال مصطلح التفريغ الجراحي ، مما يعني الإدارة الجراحية لتشوهات القدم الكامنة وراء التقرحات المزمنة.

& # x02022 & # x02002 تدعو معظم بروتوكولات العناية بالجروح إلى استخدام العلاجات المتقدمة بعد 4 أسابيع للجروح غير الملتئمة.

& # x02022 & # x02002 هناك عدد من العلاجات المتقدمة للجروح المزمنة. ومع ذلك ، فإن معظمهم ليس لديهم مستوى عالٍ من الأدلة أو حتى دراسات مستقبلية غير معشاة لتقييم فعاليتها. يجب أن يعتمد اختيار العلاجات المتقدمة على الأدلة المتاحة.


روابط ذات علاقة

مراجع: يؤدي تجنيد الخلايا المناعية غير المنظم الذي يتم تنظيمه بواسطة FOXM1 إلى إعاقة التئام جروح مرضى السكري. Sawaya AP، Stone RC، Brooks SR، Pastar I، Jozic I، Hasneen K، O'Neill K، Mehdizadeh S، Head CR، Strbo N، Morasso MI، Tomic-Canic M. نات كومون. 2020 سبتمبر 1611 (1): 4678. دوى: 10.1038 / s41467-020-18276-0. بميد: 32938916.

التمويل: المعهد الوطني لالتهاب المفاصل والجهاز العضلي الهيكلي وأمراض الجلد (NIAMS) التابع للمعاهد الوطنية للصحة والمعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى (NIDDK) والمعهد الوطني لأبحاث التمريض (NINR) ومكتب الأبحاث السريرية بجامعة ميامي.


شاهد الفيديو: إذا كنت تتناول الثوم النيء وزيت الزيتون قبل النوم شاهد هذا الفيديو أمور تحدث عند بلع الثوم والزيتون! (كانون الثاني 2022).